第五节阿尔茨海默病的认知训练和功能康复训练
一．认知训练和功能康复训练概述
阿尔茨海默病的治疗应包括药物治疗和非药物治疗两大方面。非药物疗法在痴呆的管理中发挥重要的作用。阿尔茨海默病的非药物疗法应该是一个纵向一体化的患者治疗方案：包括认知、功能训练、情绪维持、心理干预、心理咨询、法律问题、环境干预、营养支持、行为处理、娱乐疗法、生活护理等多种治疗和干预。非药物疗法是以认知神经心理学[1]为的基础。
认知神经科学的基本理论是智能的本质和意识的起源[1]。作为智能基础的基本认知过程,包括感知觉、注意、记忆、语言、思维和意识。认知神经心理学以认知障碍的患者为研究对象,通常采用个案研究的方式,借助患者特定的相关和分离模式,来探讨患者认知功能的受损或保留环节,进而推测出正常人的认知机制和探讨脑的功能组织定位。为临床上对病症的诊断、康复和治疗提供理论依据。认知神经心理学与传统神经心理学相比,在方法学上强调个案分析。个案分析的方法是科学的和有效的,在指导康复方面有重要意义。比如:传统的神经心理康复侧重于成组的训练,康复方法比较固定,不同类型的病人往往接受同一种方式的康复治疗,因缺乏针对性而导致效果不理想;而认知神经心理康复侧重于具体的、个案的认知功能障碍的分析和相应的康复训练,抓住了主要环节,能够为高级功能的康复提供更为有效的策略,取得事半功倍的效果。
阿尔茨海默病治疗的目标不仅仅是最大限度地减轻与疾病进展有关的认知衰退的程度和速度,更重要的是维持患者日常生活的能力。减慢AD症状衰退的速度并保持患者日常生活的能力,这对患者和照料者来说就是症状的缓解。同时治疗还有利于延缓患者进入照料机构的时间并减轻对照料者的依赖程度。痴呆患者护理康复的总目标：维持患者的适应水平，调整环境压力，使之与患者的生活能力相符。护理康复的原则:(1)维持结构、秩序和模式；(2)尽量避免变化，如果需要变化则应以小量渐进方法进行；(3)最大发挥能力：能力与整个机体的健康状况有关，明确和治疗每种共存疾病，不管是急性的还是慢性的，对于维持能力都是很重要的。(4)依靠习惯和患者的喜好[2]。
“认知训练”包括记忆、注意、定向、思维、执行功能、解决问题的能力、语言、运用等方面的训练。训练的设计旨在改善认知功能，不论其机制如何的任何非药物的干预手段。典型的认知训练侧重于认知功能的特定领域（如：记忆、注意力和解决问题的能力），但更普遍的是日常功能的认知介导领域（如：日常生活能力，工具性的日常生活能力，社会技能和行为障碍），认知训练也可以是针对性的。进行现实导向（Realityorientation)训练可提高AD的认知功能。整合提高(Integrity-promoting)护理程序治疗可使AD的短期记忆和视觉感受改善。3R智力激活法：1R：往事回忆（Reminiscence)：用过去事件和相关物体通过回忆激发记忆；2R：实物定位（Realityorien2tion）：激发AD对其有关的时间、地点、人物、环境的记忆；3R：再激发（Remotivation)：通过讨论思考和推论激发患者智力和认知能力。训练的最大效果见于学习、记忆、执行功能、日常生活能力、总体认知、抑郁和总体功能[3]。
目前认为精神刺激，社会交往可能有助于建立认知储备。最近的一些大规模研究发现：涉及精神、身体和社会活动的刺激分别能够提供一些保护来预防痴呆，如两个或三个结合起来则会带来最大的益处。具体的、个体化的认知机能障碍的分析和相应的脑功能的康复训练，能够为高级脑机能的康复提供更为有效的策略，取得事半功倍的效果。
在老年人群中开展改善认知或知觉认知功能的训练可获得益处。最近的神经科学的研究证明，神经可塑性在老年人的大脑中依然存在，训练大脑是个有效的过程，是建立补偿性的神经回路和恢复丢失的能力的一个有用的方法。迄今为止最大的随机试验（ACTIVE研究），涉及名的美国老人,随机分为3个培训组和一个对照组，比较三个培训项目(记忆策略、推理、和处理速度)的效果，分别在培训后立即和1-2年随访时测量成绩。结果表明特殊领域的训练导致了有针对性认知功能的改善，相比于用纸笔训练进行的推理和记忆策略训练，基于计算机的速度训练导致最大的收益[4]。轻度认知损害的患者接受单项记忆策略训练效果有限[5]；使用TNP计算机软件，用复杂的模型进行多个领域的认知功能训练，导致对记忆的持久的积极影响，并且伴同的抑郁症状，行为和神经精神紊乱也获得好转[6]。多个领域的认知功能训练对AD患者在总体认知和功能的效果也已得到证实[7]。
二、认知训练
㈠记忆训练
⒈记忆的定义及分类[8]
记忆是指获得的信息或经验在脑内储存和提取的神经过程。人类记忆是相当复杂的认知功能,区分为编码、储存和提取三个独立而又相互作用的基本过程,这种过程的思想或概念是认知心理学对记忆研究的主要贡献。
记忆类型分短时和长时记忆两种。短时记忆：①影像记忆；②即刻记忆；③初级记忆(primarymemory)；④工作记忆。四种不同类型,其中工作记忆是从认知心理学角度提出的一种短时记忆的概念,用以描述暂时性的信息加工和储存。长时记忆指信息在头脑中储存时间超过1分钟以上,分为陈述性记忆或外显记忆和非陈述性记忆或内隐记忆两大类。陈述性记忆包括语义记忆及情节记忆两个系统，语义记忆包含人们使用语言时的全部信息，而情节记忆是对个人亲身经历记忆。AD患者早期表现为情景记忆的丧失。
学习可以增强突触的可塑性，可以形成新的的神经回路，也就是说突触可塑性的改变和新的神经回路的形成应该是记忆的神经基础。要保持旺盛的学习和记忆功能，坚持不懈地学习新东西和不断强化已学会的东西即可增强突触的可塑性。
⒉记忆的康复策略和方法
⑴利用残留的外显记忆进行康复[9]
助记法：[10,11]
联想法：患者将要记忆的信息在脑海中与其熟悉的食物联系在一起，又称关联法。例如：人名联想法：用刺激物是彩色人像照片，照片上的人和患者有过交往，但患者想不起他们的名字，照片上的人名都配以视觉联想描述，这些描述是通过人名和联想的物体和活动提供一个听觉关联。然后测试和训练患者。面孔与名字联想法：要求患者首先将要记住的人像外表特征与一个熟人或者名人联系起来。人像由电脑呈现，并由声音读出名字。20分钟以后将这些人像再次呈现给患者，但没有名字。并要求患者输入所看到的人像的名字。若患者输入不正确，有提示[9]。
图像法：也称为视觉意向，可将要学习的字词或概念想成图像，尤其有助于记住陌生人的姓名。例如：图片刺激法：训练中将由2-6个单词组成的系列图片呈现给患者,每个单词呈现1-14s,之后抽出其中一张,要求患者指出最初此单词呈现的顺序号。每次训练均由两个单词开始,当受训者能在连续3天获得90%以上的分数时,在图片中增加一个单词以提高训练作业的难度[9]。
编故事法：帮助患者将要记住的信息按自己的习惯和爱好编成一个小故事，通过讲述故事将记忆信息不断的表达出来，从而提高患者记忆。例如：滑稽故事联想法：也是一种记忆的训练。向患者介绍方法，由电脑呈现包含有20个词汇的滑稽故事，然后要求患者读这个故事，再让患者输入要记住的词汇。若输入有误，则不断提示[9]。
关键词法：又称首字母组合法，如需记住活动顺序或同时做多件事，可将每件事的首字母或字联在一起来记忆。
背诵法：反复大声或默背要记忆的信息，通过信息反复重复强化记忆。
提示法：提供言语或视觉提示。
倒叙法：将事件的各个步骤回去想，找出遗漏的物品或回忆某件事。
数字分段法：有效地帮助记忆数字，如记忆电话号码可分为、、.
⑵利用相对完整的内隐记忆系统的康复治疗[9]
目前认为，AD患者和精神病患者的记忆损害主要是外显记忆,而部分内隐记忆可相对保存。因此,基于内隐记忆的康复措施可能会比基于外显记忆的康复措施产生更好的治疗效果。
无错学习法：将一种称为“无错学习(errorlesslearning)”的康复原则应用于精神病患者的记忆康复,这种方法是由训练动物的方法发展而来,其原则是一种消除学习中不正确反应的康复技术，其目的在于避免错误学习的发生，促进认知功能的改善。在学习时尽量减少错误的出现。结果提示,记忆损害的精神病患者在训练中应用无错学习法,记忆障碍有明显改善,其原因是由于精神病患者的记忆损害主要为外显记忆,而内隐记忆相对保留;另一方面,在记忆训练中重复的失败易致患者丧失自信,不利于提高患者的训练效果[9]。
利用内隐记忆参与的其他康复训练：由20项日常基本活动组成,如:洗脸、刷牙、准备咖啡、将物品放在恰当的地方、开关灯、发明信片、读1个短句子、付支票、用清单购物等。说明用这种需内隐记忆参与的项目对轻、中度AD患者进行康复训练是有效的。
对于痴呆患者的记忆障碍来说，要依靠患者的习惯和患者的喜好，大多数固定或习惯的行为基于程序记忆，过度的帮助会加速痴呆患者习惯或程序行为能力的丧失。要确切了解患者需要什么样的帮助。给他的帮助应是一个连续的递增过程，从“提醒”→“辅助”→“和他一起做”→“为他做”。对待健忘病人在厕所、餐厅等处可用图片、灯光或文字作出标记来提醒病人，可以把病人的姓名、地址、电话写在纸条上，放在他的口袋里。要不断反复强化训练病人用脑，以提高记忆力。护理者需有意识的训练病人，及时复习记忆内容，反复强化，对提高记忆，延缓衰退和疾病发展是十分重要的。
⑶利用外部辅助记忆工具的康复治疗[9]
电子辅助记忆器、声音组织器等电子用具可以及时提醒患者需要做的事情或已经忘记的事情；新出的一些电子定位器还可以对患者及时定位，防止患者走失。如果患者已经被确诊为痴呆，照料者应该为患者随身携带患者及疾病的相关资料：如患者姓名、家庭地址、电话号码、联系人的电话号码和一些提示性的识别卡等等。
传统的外部辅助记忆工具[9]：外部辅助记忆工具是利用身体外部的辅助物或提示来帮助有记忆障碍的患者的一种工具。常用的外部辅助工具有日记本；活动日程表；使用地图／绘图，适用于伴时间、空间定向障碍者；使用记忆提示工具：包括清单、录音机、标签等。这种方法适用于年轻、记忆障碍不重、其他认知障碍较少的患者可使用以下辅助记忆工具，对功能性记忆障碍有效。
介绍两种不同的训练方法：只用日记(diaryonly,DO)训练和日记与自我指导训练(diaryandselfinstructionaltraining,DSIT),DO是基于神经心理治疗的模式,它侧重于发展受试者的功能技术,受试者通过记日记学会一种行为顺序,获取所需信息,它经常用于康复治疗中。而DSIT则强调对患者的自我调控和自我意识能力进行训练。患者要求做如下的自我指导训练策略：W—你将要做什么；S—为任务选择一种策略；T—试用这种策略；C—检查一下这种策略是怎么起作用的。这些步骤缩写为WSTC，它为训练患者怎样使用日记以补偿记忆提供了一种系统方法。
电子辅助记忆设备[9]
·电子辅助记忆器NeuroPage：对记忆损害的患者,外部辅助设备在某种程度上可能是比较好的记忆补偿策略。它是一个简单易用的无线电寻呼系统,比如,如果患者不知道今天的日期,呼机可能发送如下信息:“早上好,今天是11月21日,星期一。”
这种特殊的寻呼系统能够明显改善脑外伤患者的日常记忆。
·声音组织器VoiceOrganizer：是另外一种电子辅助记忆器,它是一种手持的口授留声机类的装置,它能够识别患者的语言模式并能贮存使用者口授的信息,并口头设定这些信息重放的时间。当这些信息到了重放时间,它就会鸣响。按一下按扭信息即会显示。声音组织器在使用的方便性和高效性方面优于传统的记忆辅助工具。
·非一对一式的电脑化训练：是发展趋势，这不仅利用了多媒体的优势，同时也有效地节约了医护资源。我国尹文刚教授的YWG神经心理训练系统，有关记忆的训练项目有：图形记忆训练、汉字记忆训练、空间记忆训练等，可以说是很好的尝试。
⑷记忆障碍的其他康复方法[9]
给患者分别进行两种类型的记忆训练:前瞻性记忆训练和回溯性记忆训练。前者是让患者完成将在特定的时间上将要完成的指定行动,而后者则要求患者回忆其以前的行为。例如：
用一种叫做Bingo的游戏作为一种认知刺激,对短期记忆、单词记忆、单词再认有良好的影响.
经皮神经电刺激治疗能改善患者的语言长期记忆,与对照组比较,语言的流畅性得以改善。
记忆训练可以帮助病人记住居住的环境、周围的人、新近发生的国内外大事，如让病人看电视新闻，然后提问新闻的大概内容，可以经常询问，让病人回答。
书面材料的学习主要是PQRST法：
·P（preparation）预习要记住的内容；
·Q（question）向自己提问与问题有关的问题；
·R（read）为回答问题而仔细的阅读资料；
·S（state）反复陈述阅读过的资料；
·T（test）用回答问题的方式来检验自己的记忆。
⑸环境适应
安排环境：将房间贴上标签，或将各种物品分类、按固定的地点规律摆放等。
改造家居物品或环境：如使用定时电灯、电水壶，钥匙用链栓在腰带上等。
⑹为患者提供提示和线索[9,12,13]
写一些提示贴在患者可以很容易看到的重要地方，而且提示应该简短，清晰，重点突出。如在厕所、餐厅等处可用图片、灯光或文字作出标记来提醒病人，可以把病人的姓名、地址、电话写在纸条上，放在他的口袋里。为增强他们的记忆，可帮助患者回忆他们的一些重要事件，如子女结婚纪念日、生日等。要不断反复强化训练病人用脑，以提高记忆力。护理者需有意识的训练病人，及时复习记忆内容，反复强化，对提高记忆，延缓衰退和疾病发展是十分重要的。
⑺怀旧治疗[9,12,13]
为了提高病人的记忆力，可开展怀旧治疗。利用病人储备的往昔记忆，给予追思和强化。如给病人反复看以往有意义的照片（结婚照、全家福等），讲述以往难忘的美好回忆，能改善病人的心情，平和激越行为，提高残存的记忆功能。另外，反复地给予定向和记忆强化（如反复强调时间、空间和人物的训练），与病人闲谈其感兴趣的书报杂志，让病人参加简单的智力游戏（如简单的拼图游戏），这些都有助于记忆力的提高。
㈡思维、推理、解决问题的认知训练
⒈推理训练
寻找模式的教学策略，例如：在一系列字母或词中(如cegi…)寻找和识别这系列中的相邻下一个字母或词[14,15]
⒉信息处理训练
⑴信息处理速度的训练：视觉搜索和分散注意力，例如：在短暂的显现在电脑屏幕上一个对象后，即分散其注意力，请受试者确定这一个对象[16-18]。
⑵其他方法：兴趣法；示范法；奖赏法或代币法；电话交谈。
⒊思维训练
例如：⑴读取报纸信息；⑵排列顺序；⑶分类：图片、物品等；⑷解决问题能力训练。
⒋思维及记忆训练[12,13]
让病人做一些简单的分析、判断、推理或是计算的测试，可以让病人围绕某一个物品或动物，尽量说出一些有关的事，比如，可以问“狗会做那些事？”多做些训练，可以改善病人的思维能力。
⑴忘记认知训练：如右侧大脑图像记忆训练。
⑵补充（学习新事物）：通过信息分类或视觉组织学习新的信息，问问题或图形解释，培养患者专注于一件事，培养患者通过环境线索，笔记本和纸条记住信息。
⑶恢复（往事）：培训患者通过观看老照片或老物件，唤起这些老照片和老物件背后的故事
⑷趣味谜语—锻炼逻辑关系，思维的灵活性：训练中，给每个患者10个灯谜（贴近生活，有趣的），让患者猜谜，其中3个字谜猜下面的指令，3个按字做身体姿势，这两种谜语可以结合在一起猜。
⑸故事游戏：记忆，理解和表达能力方面的训练。培训师讲一个故事或新闻，让患者先重复，然后总结这个故事或新闻。或培训师让患者读一个故事，然后回答培训师的问题。
⑹图形识别和记忆-分析和综合能力训练：给每个患者呈现3组相似的图片，让患者发现各组图片之间的差异，教练总结；给患者呈现不同的图形，让患者对他们进行分类；给患者呈现他们的老照片，让患者讲述照片背后的故事。
㈢注意力训练
下棋，折纸，听音乐可帮助训练注意力。在整个认知训练过程中，照料者和家庭成员都应参与，照顾者应学会如何安排患者日常生活的实践。包括以技术为基础的训练、信息处理训练、特殊训练等。
⒈以技术为基础的训练
⑴猜测游戏；⑵删除作业；⑶时间感；⑷电脑辅助法。
⒉特殊训练
多以纸笔形式进行，患者按要求完成功课纸上练习的同时，对录音机或治疗师的指令作出反应，如击鼓传花。
㈣定向力训练训练照料者如何在家里安排培训时间、地点和参加人员。
⒈现实定向：帮助患者通过使用特殊的技能或方法来认识和理解，例如日期，时间，地点，人物等信息，如：做标记：通过使用特殊的日历（一个页面一天），照料者标注上每天或每周需要做的事情，并在家里不同的地方粘贴标志或照片。让患者外出，让他们记住他/她所看到的，并重述这个过程。
㈤其他认知功能训练
⒈语言训练[19-21]
痴呆严重程度是影响AD语言障碍的最主要因素。AD早期即出现轻度词命名障碍、轻度复述障碍、听理解障碍及书写障碍；AD中期语言障碍表现为流利性失语，类似于经皮质感觉性失语；AD晚期由经皮质感觉性失语向Wernicke失语过渡，最终缄默不语。AD患者的语言障碍有其自身的特征，与脑血管病后的纯失语症不同，只类似于流利性失语。痴呆严重程度是影响AD语言障碍的最主要因素。AD早期的语言变化可作其早期诊断与鉴别诊断依据之一[19]。
AD的语言障碍在各阶段表现为不同形式的流利型失语，有6例类似于经皮质感觉性失语，5例类似于韦尼克失语，1例类似于命名性失语；痴呆严重程度与脑萎缩范围呈正相关[20]。
⑴语言康复的具体实施方法[2,12,21]
治疗前应由治疗师进行详细的语言测评，确定失语症的类型，找出患者语言功能丧失的主要环节和严重程度，并确定患者尚保留的功能，以便使康复治疗有针对性，并制订难度不同的治疗内容和项目。治疗的重点应先放在恢复口语的训练上，以说为中心，生活中频繁出现的口语内容，如吃饭、喝水、大便、小便、睡觉、洗脸、刷牙、服药等应做为重点。
直接刺激法：使患者通过医生给予的刺激来恢复日常用语的表达能力，使之从依赖的被动的言语逐渐向独立的主动的言语转变。
间接疗法：请患者谈谈自己的工作、家庭、兴趣、爱好等，使对话集中在某一主题上，尽量摆脱找词困难的困扰，使患者易于表达。
其它如从易到难的计算能力的训练及类似摆积木等的空间结构能力的训练。
具体举例：
①听理解训练：治疗师把图片放在桌子上，说出某一单词的名称，让患者从图片中指出相应的图片。
②称呼训练：给出图片，让患者直接回答是什么。
③复述：让患者重复治疗者的话，反复训练以不疲劳为原则。
④阅读理解：要求患者读出句子和文章，并解释意思或用图片对应选择。
照料者应让患者多读书看报，多与之交流，可采用让患者读报或者看电视后对报纸和电视的内容进行复述，并就报纸的内容和电视的情节和患者交流讨论；对患者小的进步要及时鼓励，不断树立病人康复的信心。用一些小的游戏和患者不断的交流和刺激患者，增加患者训练的趣味性。
⑤书写：可以先从抄写开始，逐步过渡到命名书写、听写。
⒉失认的治疗[22]
失认是感知障碍的表现，主要有视觉失认、空间失认等。
⑴视觉失认的治疗：如面容失认患者可先让患者记住身边熟悉的亲人容貌，然后用亲人的照片反复给患者看，把这些照片混入其他照片中，让患者辨认出来。
⑵空间失认的治疗
⒊失用的治疗[22]
训练时治疗师通过缓慢、简单的指令，按照先粗大再精细、先分解再连贯、先简单后困难的原则训练。
⑴结构性失用训练：如搭积木。
⑵运动性失用：如倒水、冲咖啡等。
⑶意念性失用：如刷牙。
⑷意念运动性失用：手握牙刷可提示患者刷牙。
三、功能训练
㈠生活能力训练
生活能力一般包括基本生活能力、工具性生活能力、社会活动能力等。基本生活能力的训练目的在于培养患者自我照料的能力：穿衣、吃饭、大小便等；工具性生活能力的训练培养患者做一些简单的家务和使用电器，培训师先做示范，然后让患者模仿。患者可以做培训中的一些其他活动，最后，患者可以自己做这些活动，或依照指示操作。允许患者保持他们自己的生活习惯，和既往相同的就餐时间、相同的清洁习惯等。帮助患者尽可能长的保持他们的生活能力[2,9]。
㈡日常生活的照料和行为干预
安静的房间，柔和的声音，不刺目的白光，避免嘈杂和混乱。控制噪音，养些植物和动物，温度变化适宜的地方，避免太多/小的刺激。保持病人既往的生活习惯。基础照料：要与患者慢慢和温和地交谈，使用简单的词语与相应的手势。
AD病人的行为与正常人不同，并不可预测，如:不同寻常的穿衣打扮，粗鲁的行为，打扰他人等。干预的方法是首先要理解患者不想做什么。然后，引导患者改变行为，通过鼓励、欺骗、用热心的态度来转移患者注意力。不能用命令和隔离的方式。第三，提供安全，安静和熟悉的环境。最后，鼓励他的良好行为，并给予表扬或奖励[2,9]。
⑴轻度AD
严格安排活动并遵循计划表；为阿尔茨海默病患者安排护理计划
⑵中度AD
皮肤，指甲，胡须，桌子和椅子的处理和睡眠护理；预防意外的措施
⑶重度AD
口腔和会阴的基本护理，褥疮的预防；预防意外的措施
㈢理财
训练患者模拟采购、算账、货币兑换、写购物清单、写借条、写支票和做财务计划等。
㈣娱乐活动和户外活动
娱乐活动可以提供患者一个放松的环境去生活，表达感情，参与社会活动。通过娱乐活动病人可以获得自我满足。这些活动多感官的干预治疗，包括：艺术治疗，音乐疗法，宠物疗法，芳香植物治疗，光线疗法，脊椎按摩疗法，上述的大多数治疗缺乏足够的证据[3,23]。
所有活动必须以病人自己的意愿为前提,不应该引起他们的反感。照顾者应指导病人，用欣赏的态度，给予鼓励和赞扬
告诉患者他们可以参加户外活动，照料者应该频繁安排这些活动，并鼓励患者参加，训练患者做他/她所擅长的下棋、打球等活动。
㈤社交活动
尊重患者，常问候他们，与患者谈论他们的感受，帮助安排一些社会活动，如：听音乐，让患者自己选择音乐，音乐可以帮助患者保持安静，提高他们的认知功能；唱歌和与他人玩游戏（包括与现实生活可能相关的游戏：如处理紧急情况）；也在患者的家中创建类似的环境，减少他们的紧张情绪[9]。
王荫华1张振馨
1医院神经内科
2中国医医院神经科和北京脑健康中心
