年12月护理理论考试时间拟定于：12月11日，请各位老师一定要认真复习！
护理管理制度临床护理风险评估与处理制度
1.目的：风险可能存在于护理工作的各个环节，护理人员在工作中及时准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生，保障患者的安全。
2.临床风险评估与处理包括：风险筛查及自杀自伤、暴力、外走、跌倒/坠床和噎食的风险评估与处理等。
3.住院患者风险评估和处理纳入病区常规护理工作。各病区全面实施风险管理，护士长为第一责任人，主要负责组织落实各项风险管理要求及措施，督查临床风险评估和处理工作质量。
4.每年开展风险管理知识培训，培养护理人员风险管理意识，提高护理人员对风险评估与处理的运用水平，指导临床实施。
5.护理部每年至少组织一次临床风险评估与处理工作的专项督查考核。
6.风险评估与处理要求
6.1．凡新入院患者均须纳入风险管理，进行临床风险评估与处理。
6.2．新入患者8小时内完成首次风险筛查和评估，以后根据患者病情及用药变化完成风险筛查和评估。对中高危险水平的患者应每两周常规评估一次，特殊情况及时评估。
6.3．首次风险评估或患者风险筛查有变化时应从首页筛查表开始，首先筛查风险问题，再根据风险问题进入相应评估，确保评估的全面性。
6.4．评估时通过查阅病历资料及与患者和家属访谈等形式，全面收集信息，确保评估的准确性。
6.5．对高风险的评估结果，责任护士应及时向患者监护人告知患者可能发生的风险意外，主动邀请患者/家属参与安全管理。
6.6．风险处理计划应根据风险等级，动、静态危险因素以及优势保护因素来制定，严格按计划落实相应护理措施。
6.7．在临床护理工作中应及时发现患者的危险因素，挖掘优势保护因素，有针对性地为患者服务。
6.8．护理记录应结合风险等级，动、静态危险因素以及优势保护因素充分体现相应的护理措施和干预效果。
烫伤防范管理制度
1.对洗澡水的管理：按时给患者开洗澡水，由护士专人负责调节水温，并协助洗澡，防止热水烫伤患者。
2.对饮用水的管理：患者只能饮用保温桶内温度适宜的开水，严禁患者直接在开水房接开水饮用。
3.对饮食的管理：患者开饭时，工作人员组织患者有序在饭厅内进餐，禁止患者抢食，重点监护年老体弱、暴饮暴食的患者，必要时协助喂食防止烫伤。
4.对患者吸烟的管理：做好宣传教育工作，按要求定时定点吸烟，值班人员勤巡视，勤查房，严禁患者卧于床上吸烟。烟头熄灭后再丢弃于垃圾袋内，防止引燃床褥等布类物品。
5.发现患者烫伤应及时通知医生做好相应的治疗护理并上报护理部。
6.召开科务会，分析原因，查找漏洞，进行整改。
噎食防范管理制度
1.严密观察病情及有关药物的不良反应，对服用抗精神病药物治疗者，注意观察吞咽动作。
2.加强饮食护理，对药物副反应较重和吞咽困难的患者，专人守护进食和喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。对抢食及不知饥饿的患者，应单独、分量、分次进食，适当控制其食量，逐步改变不良的进食习惯。
3.患者出现噎食时的应急处理。
3.1．一旦发生，应分秒必争，就地抢救。
3.2．立即清除口咽部食物，保持呼吸道通畅。具体采取一抠、二置或Heimlich法。
3.2.1.一抠：是用中指、食指从患者的口腔咽喉部抠出或用食管钳取出堵塞的食物；
3.2.2.二置：是将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，移至口腔排出。
3.2.3.Heimlich法：站于患者背后，双手臂环绕患者腰部；一手握拳并将拳头拇指一侧放在患者胸廓下、脐上的腹部；另一手抓住拳头，快速向上挤压患者的上腹部；重复操作直至食物排出。如噎食患者已丧失意识，应立即将患者仰卧于地上；面对患者骑跨在患者的髋部；一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下、脐上的腹部；利用身体重量，快速压迫冲击患者的腹部；重复直至食物排出。
3.3．紧急处理的同时，通知医师，配合医师做好后续抢救工作。
3.4.立即把噎食患者相关情况上报医务科和护理部。
3.5.召开科内会、分析原因，查找漏洞，进行整改。
精神病患者自缢防范管理制度
1.预防
1.1.密切掌握患者自杀的规律：患者一般在清晨后半夜或无人时易采取自缢行为。故要加强观察，重点防范。
1.2.了解患者的精神症状，识别患者隐瞒病情的表现，掌握患者情绪变化的规律，仔细观察患者的言行，收集其他患者的反映，注意发现患者自缢先兆并及时向医生反馈患者信息。
1.3.增强安全防范措施，严格执行探视制度、请假外出制度。
1.4.仔细检查危险物品：如带子、绳索、皮带、铁丝等，同时还要注意防范患者用被套、衣裤、床单、袜子、围巾、鞋带等作为自缢工具。
1.5.加强监控：及时掌握病情变化，勤巡视、勤观察，注意其言行，严防患者假服药，置患者于易于观察的房间，做好床旁、书面、口头交接班。
1.6.加强生活护理：督促并协助患者料理好个人生活，当患者出现睡眠障碍时，应通知值班医生。
1.7.认真做好健康教育，与患者建立良好的护患关系，提高患者战胜疾病的信心。
2.急救处理
2.1.发现患者自缢时，立即就地实施急救并同时报告主管医生、科主任及护士长；夜班或节假日报告值班医生及二线值班医生，并即时告知院值班和值班护士长。并及时上报医务科和护理部。
2.2.密切观察病情，注意生命体征及意识状态的变化。
2.3.观察尿量了解肾功能，观察有无颅内压增高的症状。
2.4.做好基础护理，预防合并症。
2.5.待患者意识恢复后，做好心理护理，预防再次自伤自杀。
2.6.及时详细记录救护情况。
精神病患者吞服异物防范管理制度
1.加强危险物品管理，严格执行病房安全管理制度及规范要求。
2.急性期患者吞服异物管理：了解急性期患者的病情，对存在有吞服异物行为的患者，严密观察做好床头、书面、口头的交接班。
3.恢复期患者吞服异物的管理：了解恢复期患者的心理状态，患者吞服异物原因、目的，并做好心理疏导，必要时同意亲属和朋友探视，找出根源。
4.患者吞服异物的处理：
4.1.发现吞服异物立即给予劝慰，争取患者合作，同时报告医生，采取急救措施。
4.2.对金属异物首先进行“X”线检查，判断异物的位置。
4.3.给患者多纤维的食物，如韭菜、芹菜等。
4.4.必要时给予缓泻剂，以利异物排出，密切观察生命体征，是否有疼痛、痉挛等，警惕异物有可能损伤胃肠粘膜，发现异常及时报告医生，必要时手术取出。
防范跌倒、坠床管理制度
1.目的：规范跌倒、坠床危险因子的评估和防范，提高护理工作质量和患者满意度，减少医疗纠纷的发生，保障患者安全。
2.标准
2.1.评估对象：所有住院患者入院时均应进行跌倒、坠床风险筛查，有跌倒/坠床危险及70岁以上患者应使用《跌倒/坠床危险评估与处理表》进行危险筛查并根据评估结果落实防范措施。告知家属患者跌倒风险的危险水平，并签字确认。
2.2.评估环节：入院（转入）时、病情发生变化时、接受特殊用药/治疗后，中、重度风险患者至少每两周评估一次。
2.3.风险分级：参照《跌倒/坠床危险评估与处理表》
3.安全防范措施
跌倒/坠床专项管理小组指导病区跌倒、坠床护理防范工作。
3.1病区环境安全管理
3.1.1.保持病区地面清洁干燥，拖布不可过湿，拖地时间尽量避开患者活动高峰期。定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面，有水或油污时应立即进行清理，防止患者滑倒。并在病区显著位置摆放“小心地滑”的警示牌，以提醒患者小心行走。
3.1.2.物品放置规范，过道通畅无障碍。保持病区的地面平坦，不允许随处堆放杂物，以免将患者绊倒。每周两次对病区安全设施进行安全检查。
3.1.3.病区要保持光线充足，厕所、走廊，转角灯光不能太暗，并定时检查，发现问题及时维修。
3.1.4.病区过道、厕所等处设置扶手；卫生间、洗澡间及部分过道铺设防滑地垫。
3.2.患者安全护理管理
3.2.1.评估患者潜在跌倒，坠床的危险，依据风险分级及时采取预防措施。
3.2.1.1.轻度：健康指导、提醒，常巡视。
3.2.1.2.中度：健康指导、提醒；专人陪护，协助如厕、洗漱，行走有人跟随、搀扶。安全使用轮椅，正确使用其保护带、刹车等。
3.2.1.3.重度：悬挂或粘贴安全警示标识，健康指导、提醒，专人守护，帮助如厕、洗漱，专人搀扶下行走。卧床时使用床档或约束带安全保护患者，严防坠床。坐位时使用约束衣保护，严防跌倒。安全使用轮椅，正确使用保护带、刹车等。
3.2.2.对患者讲解服用药物引起的副作用，并对患者进行用药后指导。告知患者当服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动导致跌倒。
3.2.3.护士加强巡视病区，重点防护高危患者，并做好基础护理和生活护理。
3.2.4.提高患者的自我防范意识，做好相应的健康指导。对行动不便的患者，告知家属行走时必须有专人扶助，不能独自行走，以防跌倒。必要时可使用轮椅或平车。
3.2.5.告知患者及家属住院期间穿防滑鞋，勿穿硬底鞋、慎穿拖鞋，切勿赤脚行走。
3.2.6.加护床栏，下列患者需常规使用床栏，以防坠床：
3.2.6.1.任何原因造成视觉障碍的患者。
3.2.6.2.任何意识改变的患者。
3.2.6.3.镇静或麻醉恢复阶段的患者。
3.2.6.4.躯体/肢体移动障碍的患者。
3.2.6.5.活动不便的老年患者。
3.2.7.做好有潜在跌倒、坠床患者的交接班。
3.3.防跌倒宣教
3.3.1.墙上展板张贴“跌倒十防”图。
3.3.2．饮水处张贴“水杯勿装太满”的提示图。
3.3.3.浴室处张贴“小心地滑”的提示图
3.3.4.对新入院患者的家属及陪护进行预防跌倒的宣教、指导。每季度至少对陪护人员进行一次跌倒、坠床防范措施的指导。
3.4.患者不慎跌倒/坠床时处理：
3.4.1.护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。
3.4.2.对患者的情况做出初步判断如测血压、心率、呼吸、判断患者的意识等。
3.4.3.协助医生检查，根据病情需要，遵医嘱作好正确的处理。
3.4.4.将患者安全移至抢救室或床上救治。
3.4.5.对发生的每起坠床，摔、跌意外事件，分析可能的原因和存在的安全隐患，找出整改的对策，不断改进安全护理服务。
发生皮肤难免压疮管理制度
1.目的：为规范压疮评估、报告处置管理工作，保障护理服务的安全性和有效性，增进患者安全。
2.标准：
2.1.评估对象：所有住院患者入院时均应进行压疮风险评估，有发生压疮风险的患者，应告知家属危险水平并签字确认。
2.2.风险分级：参照《压疮风险评估表》
3.管理：压疮专项管理小组对病区压疮风险评估、防治工作进行指导督查。
4.预防
4.1.对患者皮肤的评估：皮肤有无破损，破损的部位，程度，范围，并做好记录。
4.2.皮肤压疮危险因素的评估：如有卧床过久、长时间不改变体位、皮肤经常受物理刺激、局部血液循环不良、全身营养缺乏，采取相应的措施。
4.3.住院每位患者均应进行压疮危险因素评估，Braden评分≤18分者，与家属沟通签字，、填写压疮危险因素评估表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生；≤14分者床旁悬挂警示标识。评分15-18分，提示轻度危险，24小时内报告专业组长；13-14分，提示中度危险，24小时内报告护士长；lO-12分，提示高度危险，24小时内报告科护士长和护理部，请院内会诊，符合难免压疮申报条件者申报难免压疮，将资料报护理部；≤9分提示极度危险，24小时内报告科护士长和护理部，请院内会诊，对难免压疮或压疮发生的患者进行动态评估，间隔时间1周，极度危险每天至少一次。
5.处理
5.1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
5.2局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。
5.3.对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
压疮风险评估与报告制度
1、医院《压疮风险评估表》对所有患者，特别是新入院、转科、病情变化的患者进行风险筛查，及时识别压疮高危患者。
2、分析压疮危险因素及易发部位，制定并落实有效防范措施。
3、所有患者，无论是院内发生还是院外带入，无论是事实压疮还是压疮高风险，均须由责任护士及时填写《压疮报告表》或《压疮高风险上报表》，在24小时内上报科护士长，科护士长上报压疮专项管理小组。
4、压疮专项管理小组及大科接报告后，到科室核查患者情况，并对压疮防范护理计划提出意见、建议。
5、压疮患者治愈、好转或出院、死亡以及压疮高风险患者其压疮危险因素减少或解除后，及时记录并上报护理部及大科。
6、压疮患者及压疮高风险预报患者转科时，将《压疮报告表》或《压疮高风险上报表》与患者一同送往转入病区，做好患者皮肤的交接。
7、病区护士长按要求对压疮及压疮高风险预报患者护理质量进行监督、检查，每月上报压疮防控护理措施落实成效。
8、护理部及大科定期到病区对上报的压疮及压疮高风险预报患者的护理措施落实情况及效果进行检查、评价，并指导改进。
9、非难免性压疮为重度护理不良事件，一旦有患者发生，护理部应组织护理质量与安管理委员会成员进行原因追查，在责任人绩效考核以及病区综合考评中扣分，并予以经济处罚。
压疮追访制度
1.医院压疮专项管理小组
1.1.接到《压疮报告表》《压疮高风险上报表》后，在两个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：
1.1.1.对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；
1.1.2.评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；
1.1.3.评估压疮预防、处理措施的记录情况；
1.1.4.压疮的记录情况。
2.护理部
每月追访压疮高危及已发生压疮患者1-2次。追访时应做到：
2.1.指导创面处理和正确记录。
2.2.评估预防措施实施情况。
2.3.创面愈合后及时填写转归情况。
2.4.每季度统计和分析全院的压疮情况。
3.科护士长
每两周追访被预报为压疮高危及已发生压疮患者1-2次。追访时应做到：
3.1.评估患者皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况并记录。
3.2.当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实记录。
3.3.若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮报告表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。
4.护士长
每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：
4.1.评估患者皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况并记录。
4.2.当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实记录。
4.3.若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮报告表》相应内容上报护理部及大科，并电话通知院压疮管理小组。
导管管理制度
1.目的：规范导管护理，减少患者意外伤害，提高护理工作质量和患者满意度，减少医疗纠纷的发生，保障患者安全。
2.各类导管护理质量管理：
2.1.各类导管应妥善固定，预防滑脱，并留有一定的长度，以防止患者翻身时牵拉或将导管拔脱。
2.2.保持各种引流管道的通畅，防止扭曲、受压、成角，并定时予以挤压，必要时予以冲洗，预防引流管阻塞。
2.3.密切观察引流物的颜色、性质、量，发现异常应及时报告医生并处理，同时作好详细记录。
2.4.对烦躁、不合作的患者应适当予以保护性约束，防止患者将导管拔脱，避免非计划性拔管。
2.5.按照要求定时更换引流瓶（袋），操作时严格遵守无菌原则，避免引起感染。
2.6.在进行各种导管护理时，必须严格遵守操作规程，避免因操作不当而给患者带来的伤害。
2.7.长期留置导管的患者，要加强导管周围皮肤的护理，定时消毒，预防感染。
3.导管滑脱管理：
3.1.护士要熟练掌握意外脱管应急处理措施。
3.2.一旦发生导管脱落，应立即通知医生，并积极采取补救措施。以尽量降低由此对患者造成的影响和不良后果。
3.3.密切观察患者病情变化，认真做好交接班工作及记录并上报护理部。
3.4.召开科务会，分析原因，查找漏洞，进行整改。
三基知识
什么是抗生素?
抗生素(antibiotic))是指由细菌、真菌或其他微生物在生活的过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。
静脉补钾应遵循的原则是什么?静脉补钾应遵循“四不宜”原则。
(1)不宜过浓:一般用0.15%~0.3%的氯化钾液静脉输入较为适宜。
(2)不宜过快:通常以每小时不超过1g的速度滴入。
(3)不宜过多:一般以每日不超过6g为宜。
(4)不宜过早:肾功能不全未纠正前不要过早补钾,通常的原则是"见尿补钾”。“四不宜”原则是防止在纠正低血钾时引起高血钾。
青霉素注射液为何要现配现用?
青霉素G溶液的效价易在室温下迅速降低。青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排而成为青霉烯酸,后者与人体蛋白结合成青霉噻唑蛋白和青霉烯酸蛋白而成全抗原。青霉素溶液在贮存过程中产生高分子聚合体也能与蛋白质结合成全抗原。这些都是致敏物质,可引起过敏反应。因此临床应用青霉素G时需新鲜配制,以防止或减少过敏反应的发生。
什么是“滥用抗生素”?
凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素,都属于滥用抗生素。
什么是二重感染?在抗生素的使用过程中发生新的感染。
发生青霉素过敏性休克时如何处理?
(1)立即停药,使患者就地平卧。
(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml,病童酌减。如症状不缓解,可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。
(3)氧气吸入,当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸,并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合实施气管切开。
(4)抗过敏,根据医嘱注射地塞米松5-10mg,或氢化可的松mg加5%或10%葡萄糖溶液ml静脉滴注。并根据病情给予升压药物,如多巴胺等。
(5)纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。
(6)如发生心搏骤停,立即行心肺复苏。
(7)密切观察患者生命体征、尿量及其他病情变化,注意保暖,并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。
青霉素过敏性休克的主要表现有哪些?
青霉素过敏性休克可发生于用药后数秒钟或数分钟内,半小时后,也有极少数患者发生于连续用药的过程中。主要表现有以下几方面。
①呼吸道阻塞现象:由喉头水肿和肺水肿引起,表现为胸闷气促伴濒死感。
②循环衰竭症状:由于周围血管扩张,导致循环血量不足,表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。
③中枢神经系统症状:因脑组织缺氧所致,表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。
抗生素的不良反应有几种?
抗生素的不良反应大致分为4种:毒性反应、过敏反应、二重感染和耐药。
第五节精神科专科监护技能
精神障碍病人常常由于精神症状的影响或严重的精神刺激等原因出现各种急危事件，如病人的自伤自杀行为、暴力行为、出走行为、木僵等。这不仅严重影响了病人自身的健康和安全，也会威胁他人的安全和社会秩序。因此，精神科护理人员必须掌握如何应用专科监护技能来预防各种危机状态的发生，在急危事件发生后能立即进行有效的处理。
一、暴力行为的防范和护理
精神科暴力行为是指精神病病人在精神症状的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击行为较突出，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命。暴力行为是精神科最为常见的急危事件，可能发生在家中、社区、医院等，会给病人、家庭及社会带来危害及严重后果。因此，精神科护理人员需要对病人的暴力行为及时预测，严加预防和及时处理。
（一）护理评估
1.暴力行为发生的原因及危险因素评估
（1）病理因素：不同精神障碍病人暴力行为的发生率、严重性、针对性均不同。仔细评估可能与暴力行为相关的精神症状及病人的精神状态十分重要。
1）精神分裂症：冲动与暴力行为最常见于精神分裂症病人，主要受幻觉和妄想影响所致。病人有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使病人攻击他人。此外，精神运动性兴奋，要求未得到满足以及药物的严重副作用也会使病人产生暴力行为。有违拗症状的病人容易对护理人员的管理及身边的生活琐事产生敌对情绪，从而发生暴力行为。
2）情感性精神障碍：躁狂发作病人在急性躁狂状态下可发生严重的暴力行为。此时病人易激惹，如果要求没有得到满足，意见被否定，活动受到限制或被约束，甚至护理人员要求服药等常规护理均可引起其情绪激动，从而出现暴力行为。抑郁发作病人因担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾而感到可怜，即可出现杀死亲人、再杀死自己的扩大性自杀。
3）脑器质性障碍：无论是急性，还是慢性的脑器质性障碍，都可以因为病人的判断力下降、意识障碍或病理性的激情情绪导致冲动和暴力行为。通常具有突发性、紊乱性、波动性和突然消失的特点。其中癫痫性人格改变的病人可因固执、报复和判断力下降等多因素影响而出现暴力和冲动行为，更具有残忍性和毁灭性。精神发育迟滞的病人由于判断能力和自我控制能力差及生理本能要求亢进，易发生暴力行为。
4）精神活性物质所致精神障碍：酗酒者可引起暴力行为，一次大量饮酒后病人处于“去抑制”状态，可出现性行为脱抑制、冲动行为、判断力下降、共济失调、情绪不稳定等；酒依赖病人突然戒酒，亦可使病人易激惹、激动或引起谵妄状态而发生暴力行为。此外，很多精神活性物质都可使病人过度兴奋、激动和多疑，容易诱发暴力行为。
（2）心理学特征
1）心理发展：据对暴力行为的研究证明，早期的心理发育或生活经历与暴力行为密切相关，它会影响个体选择非暴力应对方式解决问题的能力。例如成长期经历过严重的情感剥夺，性格形成期暴露于暴力环境中，智力发育迟滞等，会限制个体利用支持系统的能力，以自我为中心，对伤害异常脆弱，容易产生愤怒情绪。社会学习理论也认为，暴力行为是在社会化过程中由内在和外在的学习而来，内在学习是指当实施暴力行为时的自我强化，而外在学习发生于对角色榜样如父母、同伴和娱乐界偶像的观察。
2）性格特征：个体受到挫折或受到精神症状控制时，是采用暴力行为还是退缩、压抑等方式来应对，与个体的性格、心理应对方式、行为反应方式等有关。许多研究表明，既往有暴力行为史是预测是否发生暴力行为的最重要预测因素，因此习惯用暴力行为来应对挫折的个体最可能再次发生暴力行为。
3）诱发因素：社会环境、文化等因素会影响精神障碍病人暴力行为的发生，如：当病人聚集在一起，过分拥挤，缺乏隐私及处于被动状态时，容易发生暴力事件；强行被动入院和封闭式的管理环境也容易引起病人的怨恨和反感，促使暴力行为的发生。另外，临床工作人员也可能由于工作态度和自身行为对病人的影响，而有意或无意的参与了病人的暴力行为。如歧视或挑逗病人，管理经验不足，与病人的人际距离掌握不准确等，均可能对病人的情绪有消极影响。
4）人口学特征：年轻、男性、单身、失业、有暴力行为史的病人更容易再次发生暴力行为。
2.暴力行为发生的征兆评估
（1）行为：兴奋激动可能是暴力行为的前奏。一些早期的兴奋行为包括踱步，不能静坐，握拳或用拳击物，下腭或面部的肌肉紧张等。
（2）情感：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、激动和情感不稳定可能表示病人将失去控制。
（3）语言：病人在出现暴力行为之前可能有一些语言的表达，包括对真实或想象的对象进行威胁，或提一些无理要求，说话声音大并具有强迫性等。
（4）意识状态：思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏、记忆力损害也提示暴力行为可能发生。
评估工具攻击风险评估表，应用“攻击风险评估表（表3-3）”对住院病人的行为进行等级评估。该量表将病人的攻击风险按严重程度由轻到重分为I~Ⅳ级。
表3-3精神障碍病人攻击风险评估量表
严重程度
主要评估内容
处理
1级
病人的一般人口学资料，疾病诊断，症状表现等。其中男性诊断精神分裂症病人评定为I级
防冲动，密切观察。遵医对症治疗
II级
有被动的言语性攻击，激惹性增高，无对象的抱怨，交谈有敌意’有命令性幻听等
防冲动、密切观察、安置在重症监护室。遵医嘱使用抗精神病性药物降低激惹性；对症治疗
III级
有主动的言语性攻击，被动的躯体攻击，及既往有主动的躯体攻击等
防冲动，安置在重症监护室。遵医嘱实施保护性约束，必要时陪护，使用抗精神病性药物降低激惹性
IV级
有主动的躯体攻击，攻击行为一天内至少出现两次以上或攻击行为造成他人躯体上的伤害
防冲动，安置在重症监护室。及时报告医生，遵医瞩实施保护性约束，对症处理，必要时陪护，使用赌神病药隨激惹性
（二）常见护理诊断/问题
有对他人施行暴力的危险与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。
（三）护理目标
1.短期目标①病人能够叙述导致暴力行为的原因和感受；②病人显示出语言攻击性行为减少或消失；③病人能应用已学技巧控制暴力行为；④病人没有发生暴力行为。
2.长期目标病人能够控制暴力行为，不发生冲动伤人毁物行为。
(四)护理措施
1.对暴力行为的预防
（1）合理安置：喧哗拥挤的环境往往使病人心情烦躁，诱发暴力行为的发生，所以这类病人要安置在安静、宽敞、明亮、整洁、舒适的环境中，避免不良噪声刺激，并与其他兴奋冲动的病人分开安置。
（2）注意观察病情：护士观察病情要细心，力争在病人出现暴力行为症状之前及时发现及处理。掌握病人暴力行为发生的征兆，及时加以预防，如睡眠障碍及月经期均可以是暴力行为发生的先兆。
（3）减少诱因：工作人员在与病人沟通交流时，态度要和蔼可亲，避免刺激性言语；适当满足病人的合理要求，提供治疗及护理前，充分地告知病人，取得同意，尊重病人，不与其发生争执；避免病人参与一些竞争性的工娱活动，如下棋、打篮球等。
（4）提高病人自控能力：鼓励病人以适当方式表达和宣泄情绪，如捶沙袋、枕头、棉被、撕纸、做运动等，无法自控时，求助医护人员帮助。同时，明确告知病人暴力行为的后果，并设法提高病人的自信心，让病人相信自己有控制行为的能力。
（5）控制精神症状：把病人的暴力倾向及时告知医生，以便做出及时有效的处理。临床实践表明，长期或短期的药物治疗可有效地控制和减少病人冲动行为的发生。
（6）注意沟通交流方式：对待否认有病、拒绝接受治疗的新入院病人，避免使用命令性言语，切忌言语动作简单生硬，态度应和蔼、语气温和，从关心、关爱、体贴的角度，迎合病人的心理，让病人能接纳信任护士，避免暴力行为的发生。同时护理人员应该避免威胁性、紧张性或突然性的姿势，并调节身体位置，平视病人的眼睛，这样可使病人感觉是平等的交流。
（7）加强人员培训：加强护理工作人员培训，提高其工作技能。精神科护士处于特殊的工作环境中，这就需要有保护自己的能力及对病人冲动行为做出及时干预的能力，避免遭受攻击，并使病人的暴力行为受到适当的控制。因此，应加强护士对暴力行为评估能力、建立良好护患关系能力、保护性约束等专科技能的培训。
2.暴力行为发生时的处理在精神症状的支配下，病人可突然出现冲动、伤人、毁物等暴力行为，遇有上述情况医护人员应大胆、镇静、机智、果断地对待病人。
（1）寻求帮助，有效控制局面：当病人出现暴力行为如攻击他人、破坏物品、自伤等行为时，首先要呼叫其他工作人员寻求援助，保持与病人安全距离约lm左右，并且医护人员站在有利于控制病人的位置，从背后或侧面阻止病人的冲动行为，不可迎面阻拦，以保护病人及自身安全。用简单、清楚、直接的语言提醒病人暴力行为的结果。
（2）巧夺危险物品，行动果断迅速：对手持凶器或杂物的病人，护理人员要努力用真诚的语言安抚、劝导病人放下或采取转移注意力的方法，乘其不备时拿去，行动要果断，步调一致，配合积极。不可用强制的方法，硬行夺取，以免激起伤人行为。
（3）心理疏导：护士通过表达对病人安全及行为的关心，缓解病人心理紧张，取得其信任，进而产生感情共鸣，取得病人的配合。对于有诱发事件引起的暴力行为，应及时处理原发事件，以平和病人的愤怒，并可适当答应病人的合理要求，让病人自行停止暴力行为。
（4）适当运用保护性约束：发生暴力行为，医护人员应齐心协力，迅速进行保护性约束，执行医学保护性约束医嘱，以缓和的语气告诉病人约束原因，同时做好保护性约束的病人的安全保护工作，防止遭到其他病人的报复伤害。约束期间注意观察四肢血液循环情况，定时按摩、活动肢体，需要时喂水喂饭，协助大小便，保持床单元清洁、干燥、无皱褶，鼓励病人配合治疗护理。病人安静后及时解除约束，保护器具及时收好。
3.暴力行为发生后的护理措施暴力行为控制后，要重建病人的心理行为方式，这是对病人暴力行为的长期治疗性处理原则，目前采用较多的方法是行为重建。其理论依据是不管惩罚的程度如何，如果被惩罚者知道以后面临同样的激发情景时，采用哪些新的行为方式回报，那么原有的攻击行为方式就可能改变。
（1）评估暴力行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等。
（2）寻找暴力行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩。
（3）建立新的行为反应方式，行为方式的重建包括各种行为治疗及生活技能训练，如人际交流技巧，应对挫折能力，控制情绪方法，使病人正确评估自己的行为，建立适合个体的行为模式。
（4）药物控制，根据病情调整药物剂量及治疗方案。
（5）根据病人的个体文化背景及特长爱好，编排病人日间活动程序，安排其参加工娱治疗项目，建立良好的人际交流、应对及处理技巧。
(五)护理评价
1.病人是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人。
2.病人是否能预知失去自制力的征兆，并立即寻求帮助。
3.病人是否能以建设性的方式处理自己的愤怒情绪。
4.病人是否能识别应激源并以有效的方法处理压力。
5.病人的人际关系是否改善。
二、自杀行为的防范与护理
自杀是指有意识的伤害自己的身体，以达到结束生命的目的，是精神科较为常见的急危事件之一，也是精神障碍病人死亡的最常见原因。自杀行为按照程度的不同，可分为自杀意念，自杀威胁，自杀姿态，自杀未遂，自杀死亡。
据世界卫生组织提供的数据，世界范围内每40秒就有一个人自杀，每年有万到0万人有自杀企图。抑郁症病人自杀行为的发生率为28.5%~63.7%，而自杀行为者中，大约50%?75%患有抑郁症。在精神障碍病人中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，采用适当的措施预防自杀是精神科护理尤其是住院精神病病人护理的一个重要任务。
(一)护理评估
1.自杀的原因及危险因素评估对精神障碍病人自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然也是评估的重点。
（1）精神疾病：所有精神疾病都会增加自杀的危险性。自杀率较高的精神疾病包括：抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖以及人格障碍。
1）抑郁症：抑郁情绪是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症病人中自杀死亡率为12%~60%;70%自杀的精神分裂症病人中有中度至重度抑郁。因而，对有抑郁发作的病人，需提高警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。
2）精神分裂症：精神分裂症病人可在听幻觉的命令下出现自杀行为；有被害内容的幻觉或妄想的病人也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；其次是缓解期病人对疾病感到悲观，工作或婚姻受挫，社会歧视等增加了病人的社会隔离和无助感。有资料表明，精神分裂症病人自杀的最突出生活事件是被告知再不能回到家里了。此外，传统抗精神病药如果用量过大，副作用严重，可使病人产生明显的焦虑抑郁情绪导致自杀。
3）精神活性物质所致精神障碍：酒依赖和吸毒病人在24小时内暴饮或吸食毒品，伴有严重的抑郁情绪，伴有人格障碍，出现酒精性幻觉或妄想，出现戒断综合征等，都可以引发自杀行为。
4）心理因素或生活事件：自杀的原因包括：①感情受到伤害；②希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情；③不会应付痛苦的情感；④为了逃避或解脱某种困境；⑤为了引起他人的注意；⑥失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等负性生活事件都可以促发自杀行为，病人借以摆脱困境，表达受伤的感情或唤起他人的注意。
（2）其他生物学与社会心理学因素
1）遗传因素：自杀行为的家族史是自杀的重要危险因素。这可能与家庭成员对自杀的认同和模仿，家庭压力大，遗传物质的传递有关。
2）心理社会因素：不良的心理素质和个性特征与自杀有一定关系，如偏执或敌意、依赖、心胸狭隘、嫉妒、自卑或自尊心过强、孤僻、回避社交等，这些人很难建立良好的人际关系，缺少社会支持，往往由于感情，事业受挫而绝望，极度懊悔、自责，使病人产生强烈的难以摆脱的精神痛苦，为摆脱社会的重压，也摆脱自己的痛苦而选择自杀来解脱。
2.自杀行为发生的征兆评估约80%的有自杀倾向的病人在实施自杀行为前都曾表现过一定的自杀先兆，病人会自觉或不自觉地发出语言或非语言信息，护士应从以下几个方面进行评估。
（1）有企图自杀的病史。
（2）语言信息：如病人可能会说“我不想活了”，“这是你最后一次见到我”，“这个世界没什么可留恋的了”。问一些可疑的问题，如“这阳台距地面有多高”，“这种药吃多少会死”等。
（3）行为信息：如将自己反锁在室内或关在隐蔽的地方；清理物品信件，嘱托未了事宜或分发自己的财产；收集或忙藏绳子，刀具，玻璃片或药片等可以用来自杀的物品等。
（4）情感信息：如情感低落，表现为紧张、经常哭泣、无助、无望；显得非常冲动，易激惹；在抑郁了很长一段时间后，突然表现无原因的开心，对亲人过分关心或疏远、冷淡等均有可能是自杀行为的信号。
3.自杀危险性的评估
（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。
（2）自杀动机：个人内心动机(如出现绝望，以自杀求得解脱)危险性大于人际动机(如企图通过自杀去影响、报复他人)。
（3）进行中的自杀计划：如准备刀或绳索之类，悄然积存安眠药物，均是十分危险的征象。
（4）自杀方法：枪击、跳楼、自溢、服毒、撞车等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。
（5）遗嘱：有对后事的安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。
（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大，单独一人时更可能采取自杀行动。
（7）自杀时间：如趁着家人外出或上班时自杀；夜深人静时及工作人员交接班时危险性大。
（8）自杀意志坚决者，危险性大。如自杀未遂者为没有死而感到遗憾，表明病人想死的坚决意志。
4.评估自杀危险性的辅助工具在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。如贝克的抑郁量表、自杀观念量表、自杀意向量表、抑郁自评量表、自杀危险因素评估表（表3-4）等，帮助护士发现病人自杀意向和风险，采取护理干预对策。
（二）常见护理诊断/问题
1.有自伤、自杀的危险与严重的悲观情绪、无价值感、幻听等有关。
2.应对无效与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关。
（三）护理目标
1.短期目标：①病人在治疗期内不再伤害自己；②病人能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述；③病人人际关系有所改善。
2.长期目标：①病人不再有自杀意向，无自我伤害行为；②对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况；③能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。
(四)护理措施
1.心理护理
（1）与病人建立治疗性信任关系：多与病人交流沟通，解除病人疑虑，目的是使病人放弃自杀打算，勇敢地面对生活，帮助病人掌握解决问题的方法，提高病人自信心和自尊感。
（2）病人在住院期间尽量安排病人与家属及朋友多接触，减少病人与他人隔离的感觉。指导家属一起共同参与对病人的治疗和护理，此期间应严密观察病人病情变化。
（3）及时解决病人的心理压力，随时进行心理咨询，让其充分表达内心世界或进行自我批评，提供发泄内疚等情感的机会，同时护理人员要给予真诚的关怀和同情。
（4）根据病人的病情和具体情况，可与病人讨论自杀的问题(如计划、时间、地点、方式、如何获得自杀的工具等)，并讨论如何面对挫折和表达愤怒的方式，这种坦率的交谈可大大降低病人自杀的危险性。
2.安全护理
（1）将病人安置在重病室，在护理人员视线范围内，病室应安静，设施安全、光线明亮，空气流通，整洁舒适的休养环境中。
（2）密切观察病人自杀的先兆症状：病人焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗，在某一地点徘徊、忧郁、拒食、卧床不起等应给予足够的重视。此时避免病人单独活动可陪伴病人参加各种娱乐活动，避免意外事件的发生。
（3）严格执行护理巡视制度。护理人员要有高度的责任感，对有危险倾向的病人要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房医务人员少的情况下，护理人员特别注意防范。
（4）要加强对病房设施安全检查，有问题及时维修，严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。
（5）发药时应仔细检查口腔，严防病人藏药或蓄积后一次吞服而发生意外。
（6）密切观察病人的睡眠情况，对于入睡困难和早醒者护士应了解原因，要设法诱导病人入睡，无效的要报告医生处理。
3.对严重自伤自杀行为病人的护理
（1）将病人安置在重病室，进行一对一的守护，病人活动应在护士视线范围内。清查各种危险物品，并经常检查病人身上及床单位有无危险物品或遗书和字条等。
（2）连续评估自杀的危险性：加强病人风险动态评估，做到心中有数，对存在风险隐患的病人，制订相应的护理措施，并做到人人知晓，落实到位。对有计划的病人，要详细询问地点、方法、时间，如何获得自杀工具和发生自杀行为可能性的大小。
（3）评估病人的自杀风险，了解病人在院外自杀的方式。评估病人自杀的程度。有自杀风险病人床头卡等位置做好防自杀特殊标识，护士做到心中有数。
（4）保证病人遵医嘱按时服药，确保各种治疗的顺利进行。
（5）护士应向探视病人的家属交代注意事项，避免发生意外。
（6）一旦发生自伤自杀，应立即隔离病人进行抢救。对自伤自杀后的病人应做好自伤自杀后的心理疏导，了解病人心理变化，制订进一步的防范措施。
4.生活护理要保证病人适当的营养，观察病人的排泄，保证睡眠，适当休息，对于入睡困难或早醒者要设法诱导入睡。指导病人适当地参加活动，在生活上给予关心照顾。
5.健康教育
（1）向病人讲解心境恶劣、悲观绝望是由于抑郁发作所致，指导病人正确表达内心体验和感受；介绍患同种疾病已痊愈的病人，以现身说法消除病人的悲观情绪，树立战胜疾病的信心；教会病人采用以下方法减少焦虑、悲哀、抑郁情绪：①参加病人喜爱的活动，比如绘画、制作等；②音乐放松疗法；③向医护人员倾诉，寻求心理支持；④适当的体育活动。
（2）教会病人运用巧沟通交流技，获取家属的理解或请求专业帮助。
（3）帮助病人树立健康的人生观，培养健康的人格。
（4）讲解疾病的发病因素、临床表现及治疗用药。
（5）教会病人健康的心理防御机制，掌握心理健康的标准。
（6）与病人一起分析压力源，评估病人对压力的承受能力和应对能力，协助病人找出不合现实的理念，改变其对压力的片面认识与感受，寻求有效的调适方法。①学习问题解决法，处理压力情境；②选择妥协或接受的方法应对压力；③寻求适当的支持系统(如医护人员、家属、社会资源等)；④配合医生进行心理治疗、行为治疗，以纠正病人的不良行为。
（7）引导病人认识自己的疾病，审视自我存在的价值，以欣赏的态度看待自己的优点和长处。
（8）向病人及家属宣教如何早期确认自杀意图的征兆，针对病人个体分析早期征象，指出病人的自杀危险因素所在。如果家属早期干预无效的话，要尽快寻求专业帮助。
(五)护理评价
对自杀病人的评价是一个持续的过程，需要不断地重新评价和判断目标是否达到。对病人的护理评价可从以下几个方面来进行：
1.病人能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时，能积极寻求帮助。
2.病人的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持一个更为积极的自我概念。
3.病人能否学会更多的向他人表达情感的有效方法，人际关系是否成功。
4.病人是否有良好的支持系统，感觉被他人接受，有归属感。
三、出走行为的防范与护理
出走行为是指没有准备或告诉亲属而突然离家外出。对精神障碍病人而言，出走行为是病人在家中或在住院期间，未经医生批准，医院的行为。由于精神障碍病人自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。因此，精神科护理人员必须了解如何对精神障碍病人出走行为进行防范和护理。
(一)护理评估
1.出走的原因及危险因素评估
(1)精神疾病
1）病人自知力缺乏，否认有精神疾病，因拒绝接受治疗而出走。
2）受幻觉妄想支配，认为住院是对医院。
3）有严重自杀观念的病人，因医院防护严密，为达到自杀目医院。
4）活性物质滥用的病人因戒医院环境，获得满足。
5）嫉妒妄想的病人怀疑配偶对自己不忠，自己住院无法监视，医院。
（2）社会心理因素
1）强制住院的病人由于处于封闭式管理，感到生活单调、受约束和限制，处处不自由，想尽办法脱离此环境。
2）—些病情好转的病人，因思念亲人，想早日回家，或急于完成某项工作而出走。
3）病人对住院和治疗存在恐惧心理，如害怕被约束，对电抽搐等治疗存在误解等。
4）工作人员态度生硬、对病人不耐心等都会使病人产生医院。
2.出走的征兆评估下列项目可以帮助护理人员评估精神障碍病人出走的危险性，及时地发现病人的出走意图。
（1）病史中有出走史。
（2）病人有明显的幻觉、妄想。
（3）病人对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院。
（4）病人对住院及治疗感到恐惧，不能适应住院环境。
（5）病人强烈思念亲人，急于回家。
（6）病人有寻找出走机会的表现。
3.出走病人的表现
（1）意识清楚的病人多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇到有机会时便会出走。如与工作人员建立良好关系，取得工作人员的信任；常在门口附近活动，窥探情况，乘工作人员没有防备时出走；观察病房的各项设施，寻找可以出走的途径，如不结实的门窗等。与这些活动相伴随的是病人经常会有焦虑、坐卧不安、失眠等表现。
（2）意识不清的病人，出走时无目的、无计划，也不讲究方式。他们不知避讳、旁若无人地从门口出去。一旦出走成功，危险性较大。
（3）病人常见出现夕卜走的环节
1）做辅助检查过程中在工作人员的视野下外走。
2）送工疗环节趁工作人员不注意溜走。
3）有外人到科室办事病人乘机从病室走廊的门硬挤出去。
4）在工疗室康复训练时夕卜走。
5）在室外康复训练时以如厕为由外走。
6）家属探视，以带病人外出散步为由带领病人回家。
7）病房走廊的门踹坏外走。
8）抢了工作人员的钥匙外走。
（二）常见护理诊断/问题
有受伤害的危险与自我防御能力下降、意识障碍等有关。
（三）护理目标
1.病人能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院。
2.住院期间没有发生出走行为。
3.病人因出走而没有发生意外。
（四）护理措施
1.出走的预防
（1）与病人建立治疗性的信任关系：主动接触病人，了解其外走的原因和想法，指导病人正确解决生活中的矛盾和问题，引导正性行为，鼓励病人战胜疾病的信心。
（2）给病人创造舒适的休养环境，严防藏药。
（3）护理人员要善于观察病人的病情变化：严格交接班，实施安全措施。
（4）督促和组织病人参加娱乐活动，使其心情愉快，消除恐惧的心理障碍，促使其主动配合治疗。
（5）做好夜间巡视工作，巡视时间不定时，避免病人掌握规律发生外逃
（6）病人外出治疗及检查时，专人陪护，禁止单独外出。
（7）加强与家属的联系，鼓励家属探视，减少病人的孤独感。
2.走失后的处理
（1）病人走失后，应立即组织人员寻找，查找病人走失的原因和病人可能去的地方。
（2）要立即通知家属和单位协助寻找，并及时报告护理部、值班护士长。
（3）工作人员要管理好病房内其他病人，病人返院后要劝慰病人，不要埋怨、训斥和责备病人，详细记录并严格交接班，防止再次出走。
（4）医院有无不安全隐患，如：病房门不牢，病人未在护士视线范围内活动。
(五)护理评价
1.病人有无出走想法和计划。
2.医院的环境，对治疗护理有无焦虑、恐惧。
3.病人是否对自身疾病有正确的认识，并表示要安心住院。
4.病人有无因出走而受到伤害或伤害他人。
四、噎食及吞食异物防范与护理
（一）噎食的防范与护理
噎食又称急性食管堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神障碍病人发生噎食窒息者较多，其原因主要是服用精神病药物发生锥体外系副反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。表现为病人在进食时突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象，甚至窒息死亡，应立即处理。
1.护理评估
（1）噎食的常见原因及危险因素评估
1）因病抢食、暴食所致。
2）精神疾病：长期服用抗精神病药，弓I起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射，容易出现噎食。
3）癫痫病人在进食时抽搐发作导致咽喉肌运动失调，可能出现噎食。患有脑器质性疾病，如帕金森综合征的病人，如果抢食或进食过急会发生嘻食。
（2）噎食的临床表现：进食时突然发生，轻者呼吸困难，不能发声，呼吸急促，严重者喘鸣，Heimlich征象：手不由自主的以V字状地紧贴颈部，面色青紫双手乱抓，见图3-1。重者口唇、黏膜及皮肤发绀，意识丧失，抽搐，全身瘫痪，四肢发凉，二便失禁，呼吸停止，心率快弱。如抢救不及时或措施不当，死亡率极高。
2.常见护理诊断/问题
（1）吞咽障碍与抗精神病药物不良反应或脑器质性疾病等有关。
（2）有窒息的危险与进食过急有关。
3.护理目标
（1）病人在住院过程中不发生噎食。
（2）病人知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食。
4.护理措施
（1）噎食的预防
1）对暴食和抢食病人专人护理，单独进食，控制进食速度。
2）对明显的锥体外系反应者可酌情给予拮抗剂，并为其选用流食半流食，必要时专人喂饭或给予鼻饲。
3）集体用餐，开饭时医护人员严密观察进食情况，防止噎食发生，力争做到早发现、早抢救。
4）预防再次发生噎食窒息，可减少精神药物剂量或换药。
（2）噎食发生后的处理：抢救原则
1）就地抢救分秒必争，立即停止进食，清除口咽部食物，保持呼吸道通畅。
2）迅速用手指掏出口咽部食团。若病人牙关紧闭可用筷子或开口器等撬开口腔掏取食物，解开病人领口，尽快使其呼吸道通畅，用海氏急救法抢救。其他护士应立即通知医生，同时维护好病人的进餐秩序。
海氏急救法包括立位腹部冲击法（意识清楚病人）：①护士站在病人身后，用双臂环绕病人腰部，令病人弯腰，头部前倾。②一手握空心拳，拳眼顶住病人腹部正中线脐上方两横指处。③另一手紧握此拳，快速向内、向上冲击。挤压动作要迅速，压后随即放松。④病人应配合救护，低头张口，便于异物排出。另一种方法为仰卧位腹部冲击法（用于意识不清病人）：①将病人置于仰卧位，救护者骑跨在病人髋部两侧。②一只手的掌根置于病人腹部正中线、脐上方两横指处，不要触及剑突。另一只手直接放在第一只手的手背上，两手掌根重叠。③两手合力快速向内、向上有节奏冲击病人的腹部，重复操作直至食物排出。。④检查口腔，如异物被冲出，迅速用手将异物取出。⑤检查呼吸、心跳，如果没有，立即实施心肺复苏。
3）若使用以上急救法不能奏效，可采用环甲膜穿刺术，将病人取仰卧位，头后仰，颈部伸直，摸清甲状软骨下缘和软骨环状的上缘之间的凹陷处，左手固定此部位，右手持环甲膜穿刺针刺入气管内，可有空气排除，暂缓通气。应尽早行气管插管术。
4）如心脏停搏应立即做胸外心脏按压。
5）如自主呼吸恢复，应立即氧气吸入，专人持续监护，直至完全恢复。
6）取出食物后应防止吸入性肺炎。
5.护理评价
（1）各种预防措施是否有效，病人有无噎食发生。
（2）病人是否认识到缓慢进食，细嚼慢咽的重要性，能否对所摄食物进行选择。
（3）发生噎食的病人是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效，有无并发症的发生。
(二)吞食异物的防范和护理
吞食异物是指病人吞下食物以外的其他物品，吞食的异物种类各异，小的如：戒指、刀片、别针，大的如：体温表、剪刀、筷子等。除金属外，还可是布片、塑料或棉絮等。吞食异物可导致非常严重的后果，需严加防范，及时发现和正确处理。
1.护理评估
（1）相关因素：精神病病人受幻觉妄想的支配出现自杀、自伤观念而吞食；在幻听支配下吞食;痴呆及精神发育迟滞者由于缺乏对事物的分辨能力，不知道呑食异物的危害性而吞食；为了达到不住院的目的，威胁家人或工作人员而呑食；异食症；由于精神疾病影响，动机不明而吞食异物。
（2）吞食异物的表现：吞食异物的危险性视吞食异物的性质不同而定。有锐利的刀口或尖峰的金属或玻璃片可损伤重要器官或血管，引起胃肠穿孔或大出血，吞下较多的纤维织物可引起肠梗阻，吞食塑料等可引起中毒。
2.常见护理诊断/问题
（1）有受伤的危险与吞食有锐利的刀口或尖峰的物品有关。
（2）有中毒的危险与吞食金属，塑料等物品有关。
3.护理目标
（1）病人住院期间没有吞食异物。
（2）病人能认识到吞食异物的后果，改变不良的行为。.
4.护理措施
（1）吞食异物的预防：护理人员要掌握病人的病情、诊断和治疗，做到心中有数，对有吞食异物倾向的病人，向其耐心地说明吞食异物导致的不良后果，同时要了解原因，不要斥责病人，并帮助病人改变不良的行为方式。加强对各类危险物品的管理，病人如果使用剪刀、针线、指甲钳等物品时，应该在护理人员的视线范围内。
（2）吞食异物后的处理：一旦发现病人呑食异物不要惊慌，要沉着冷静，报告医生，根据异物的种类进行处理：
1．一旦发现，立即安抚患者，进一步了解患者吞服物为何物。
2．如患者吞服的是较小非尖锐物，应刺激催吐。
3．如患者不透露吞服何物或吞服物较大或吞服物较尖锐锋利，应立即联系影像科紧急为患者进行X光胃肠照片。
4．如需手术则应通知患者家属及时来院协商院外治疗事宜。
5．医师根据X光胃肠照片结果决定患者的外理方案，并向家属详细解释，取得家属同意和配合。
(1)吞服物较小予以口服大量润滑剂或进食大量粗纤维食物，促进排泄、保护胃肠道。密切观察排泄物情况，以确认是否顺利排出。
(2)吞服物较大或尖锐锋利极易损伤患者胃肠道，医院手术取出。
（3）特殊护理要点
1）在不能确认是否吞食异物时，宁可信其有，不可信无。应及时X线检査确定，如X线阴性仍需密切观察病人的生命体征和病情变化，防患于未然。
2）安全管理：严格执行安全制度，经常检查病房环境及危险物品，消除安全隐患，营造一个安全、舒适的住院环境。入院、家属探视及病人假出院返院时要专人接待，做好安全检查。护理人员为病人测量体溫时，要守候在病人身边不离视线。为病人治疗时，要保管好安瓿和消毒剂，防止病人吞食。
3）心理护理：护理人员应以耐心、热情、接纳的态度与病人建立良好的护患关系。通过治疗性人际关系引导病人以适当方式表达和宣泄，并增强控制行为的能力。
5.护理评价
（1）病人是否吞食了异物，以及是否发生了内出血，中毒等危险情况。
（2）病人是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式。
五、木僵病人的护理
木僵状态是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征，表现为病人的动作、行为和言语活动的完全抑制和减少。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，又称为亚木僵状态。严重时全身肌肉紫张，随意运动完全抑制。但需注意的是木僵不同于昏病人一般无意识障碍，各种反射存在。木僵解除后病人可回忆起木僵期间发生的事情。
（一）护理评估
1.木僵的原因与危险因素详细询问病史，了解木僵发生的时间、过程、起病缓急及发生的原因。严重的木僵常见于精神分裂症，称为紧张性木僵；严重抑郁症亦可能出现木僵状态，但程度一般较轻。突然的严重精神刺激可引起心因性木僵，一般维持时间很短，事后对木僵期的情况不能回忆；感染、中毒、脑瘤、脑血管病变等引起器质性木僵；药物反应引起药源性木僵。
2.木僵的分类及表现，
（1）紧张性木僵：轻者动作迟缓，少语少动，长时间保持某一姿势不动，重者终日卧床，对周围环境刺激不起反应，肌张力增高，可出现蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。
（2）抑郁性木僵：表现缺乏主动行为和动作，反应极端迟纯，经常呆坐不动或卧床，缄默不语，不主动流露任何意愿要求。在反复劝导或要求下，可有细微活动倾向，如点头或摇头。病人平淡的表情中透露出焦虑、忧郁与痛苦，当谈话触动其心扉时，忧郁可见加重。肌张力增高不明显，基本上不出现僵住、违糊、刻板动作及两便失禁。
（3）器质性木僵：表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。
（4）心因性木僵：强烈的精神刺激后可出现木僵状态，病人可突然出现姿势不动，推呼不应，不语、呆滞、減默、两眼凝视不动，呆若木鸡，甚至可呈现僵住状态，可有尿失禁。常伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加速，面色苍白，瞳孔散大。一般无蜡样屈曲、违勘。木僵状态维持时间较短，迅速发生和缓解。木僵缓解后多有遗忘。
（二）常见护理诊断/问题
1.营养失调：低于机体需要量与不能自行进食有关。
2.沐浴/卫生自理缺陷与精神运动抑制有关。
3.进食自理缺陷与精神运动抑制有关。
4.如厕自理缺陷与精神运动抑制有关。
5.有对他人施行暴力的危险与突然进入兴奋状态有关。
6.有受伤的危险与自我保护能力缺失有关。
7.有感染的危险与长期卧床，抵抗力下降等有关。
8.有废用综合征的危险与长期卧床有关。
9.便秘与精神运动抑制有关。
10.尿潴留与精神运动抑制有关。
（三）护理目标
1.病人生命体征保持稳定，不发生并发症。
2.病人木僵解除后，生活自理能力和社会功能恢复正常。
（四）护理措施
1.安全护理将病人安置于安静舒适、光线柔和，便于观察照顾的房间内。室内陈设应简洁，不应放置有危险性的物品，防止病人突然兴奋或起床时发生意外事故。严密观察病情，保护病人安全，防止病人冲动伤人或被其他病人伤害。抑郁性木僵病人的轻生企图是十分强烈的，尤其在木僵缓解期自杀成功率尤高，其手段极其残忍，形式极其隐蔽，此阶段的护理需十分谨慎，务必做到24小时不离视线，以防意外发生。
2.基础护理
（1）定时翻身，预防压疮：木僵病人长期卧床不动，易导致肢体局部长时间受压，血液循环受阻而出现压疮。因此要定时翻身，擦背，保持皮肤清洁、干燥，保持床铺干燥、整洁，防止压疮形成。
（2）大小便护理：定时给便盆，训练病人规律排便。对于大便干燥，小便潴留应及时处理。
（3）口腔护理：及时清除口腔分泌物，用生理盐水或清水每天3次清洗口腔，保持清洁。
（4）饮食护理：病情较轻者可耐心喂食，病情严重者需鼻饲流质饮食以保证足够的蛋白质、能量和维生素，维持水、电解质平衡。
3.心理护理木僵解除后病人可回忆起木僵期间发生的事情，所以护理过程中应该实行保护性医疗制度。正确对待病人的病态行为，态度和蔼，使其充分感受到尊重和理解；在进行各种治疗护理操作前，给予必要的解释。避免在病人面前谈论病情及其他不利于病人的事情，及时耐心地做好心理疏导。
4.重视功能锻炼对于亚木僵状态的病人，应充分调动病人的主观能动性，指导病人主动运动。为避免因长期卧床，机体缺乏锻炼而导致肌肉萎缩等，应定时按摩肢体，关节。
5.健康教育反复诱导病人与现实接触，按时服药。定期复查，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，充满信心面对未来。鼓励家属配合治疗与护理，督促他们多关心病人，有助于减轻顾虑，增强治愈疾病的信心。
(五)护理评价
1.病人生命体征是否平稳，有无发生并发症。
2.病人有无发生受伤或伤人等意外情况。
3.病人生活自理能力是否恢复正常。
4.病人心理社会功能是否恢复正常。
六、精神科安全护理
安全护理是精神疾病护理中最重要的环节，病人在思维紊乱、心理状态失常的情况下，常可出现冲动、伤人、自杀、自伤行为。因此，护士要有高度的安全意识，谨防意外。
（一）掌握病情，有针对性防范
护士要熟悉病史，加强病房内重点病人的病情观察，对有自杀、自伤、冲动伤入、毁物、外走企图和行为的病人、新入院病人、意识障碍病人、生活不知自理病人、疾病急性期症状活跃、拒绝治疗的病人重点监护，限制病人活动范围，病人外出活动需有专人陪同。
（二）与病人建立信赖关系，及时发现危险征兆
精神障碍病人由于精神活动异常，沟通会有一定的难度。因此，护理人员要加强与病人的沟通，及时满足其合理需求。在此良好的护患关系基础上病人会主动倾诉内心活动。
（三）加强安全管理，做好安全检查
安全检查是精神科的常规护理，具体做到：入院病人立即查、住院病人天天查、外出病人返回查、探视病人详细查。对于刀剪、皮带、玻璃、钱币、手机等危险品及贵重品应交给家属或代为保管。检查时应向病人及家属解释清楚，以得到病人及家属的配合和支持。平时的安全检查也要重视，不忽略每一个细节，如病人身上、床铺上下、床头柜、周围环境等。
（四）严格执行护理常规与工作制度
护士要严格执行各项护理常规和工作制度，如发药时要精力集中，核査病人仔细，防止病人吐药或藏药，必要时检查口腔，严防病人积存药物一次吞服而中毒。对约束的病人，要检查约束带的松紧度是否适宜，要随时注意观察局部的血液循环。凡有病人活动的场所，都应安排护士30分钟巡视一次，重点病人不离视线，防患于未然。在夜间、凌晨、午睡等时段，病房工作人员较少的情况下，护士要特别加强巡视。厕所、走廊尽头、暗角、僻静处都应仔细察看，临床实践提示，这些时段和地点极易发生意外。
保护性约束可能的并发症
（1）骨折：常因约束时病人极度反抗、医务人员用力不够平稳或用力过大、过猛所致。
（2）压疮：一般是骶尾部I期压疮(淤血红润期)。多因保护性约束时间过长，局部受久，病人拒饮食，营养状况差，及没有做好局部皮肤护理所致。
（3）臂丛神经麻痹：多为一侧，表现为上肢麻木，不能上抬、外展、旋转、屈曲等。多因护性约束时未将肢体置于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧所致。
（4）其他意外：如病人利用约束带自缢或受到其他病人的伤害等。在实施保护性约束期间,如没有做到定时巡视或由专人护理病人，病人可能自己解开约束带或由其他病人帮助其解开约束带，进而利用约束带自伤或伤害他人。此外，病人被约束期间，失去抵抗能力，可能遭到其他病人攻击。
附：护理病例实例
病人，女，57岁，病人40岁时，无明显诱因认为父母、兄弟姐妹在内所有人都对她认为有坏人暗算她，单位人给她使坏。认为别人说话是针对她，是故意刺激她，并且因此与架，乱发脾气。常对女儿嚷，目光凶狠，认为女儿花她的钱了，侵吞她的财产，称女儿签了卖身契。于某日早上5时许，女儿正在酣睡时，拿斧头将女儿头部砍伤3处，之后由其女儿及医医院治疗。入院后病人表情紧张，目光凶狠，情绪激动，易激惹，叫言骂、哭泣，不合作，对工作人员敌视，质问护士“安的什么心”对问话不予理睬，否认患有精神疾病，称女儿不听话，要害她，要求立即出院，病人拒食、拒药，反复劝说无效。
（一）护理评估
1.病人的攻击行为主要与病人的妄想症状有关。
2.病人既往存在攻击行为。
3.病人目前有暴力行为的先兆表情紧张，目光凶狠，情绪激动，易激惹，叫喊、哭泣，不合作，对工作人员敌视等表现。
（二）护理诊断/问题
有对他人施行暴力的危险与妄想有关。
（三）护理目标
1.短期目标①病人能够叙述导致暴力行为的原因和感受；②病人显示出语言攻击性行为减少或消失；③病人能应用已学技巧控制暴力行为；④病人没有发生暴力行为。
2.长期目标病人能够控制暴力行为，不发生冲动伤人毁物行为。
（四）护理措施
1.合理安置病人将病人安置在宽敞、安静的环境里，不离开护士视线，管理好各种危险物品，病人床铺不靠墙，搬离床头桌，与其他病人相隔离，保护措施到位。当病人情绪不稳定、目光敌视、语言表达不配合时做好防范。
2.做好其他病人的告知病人急性期内减少与之接触，与病情不稳定的病人分开安置。
3.接触病人时态度和蔼，语言温和，不与病人辩论，不批评，保证治疗的到位，必要时寻求医生帮助，采取安全的治疗方法。
4.尽量满足病人的合理需求，关心冷暖、饮食、卫生，尽量为病人提供选择。
5.当病人能接受劝告时，鼓励病人采取可控制和可接受的方式表达情绪，必要时用言语或文字取代“行动”来表达愤怒和敌视。
6.对病人提出可以自己控制行为的期望给予鼓励，当出现克制时，给予积极的肯定。
7.当病人有意愿时，根据其特点或爱好，鼓励病人参加较简单、容易完成、喜欢并可以自控的活动，如散步，听音乐等，尊重病人的需求，不强行。
8.不鼓励病人参与竞争性活动。
（五）护理评价
1.病人在住院期间未发生暴力行为。
2.病人初步学会处理愤怒情绪及应对压力的方法。
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