致力于帮助神经科医生逐步提高专业水平！
对于临床医生来说，缺血性脑血管疾病并不少见。但是很多刚入科的医生对于缺血性脑血管病的定位和诊断并不是很清楚。
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）又称“小中风”，是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。通常急性起病，短暂的脑，视网膜和耳蜗的局部缺血，脑MRI未见新缺血病灶。由于这些症状发生快，一般从无病到出现这些明显症状不超过5分钟，大部分TIA持续数分钟，大于1小时患者常常出现脑梗死。其发作频率不等，DWI-MRI显示病灶预示再发梗死的发生率升高。
在短暂性脑缺血发作（TIA）临床表现中，颈内动脉系统TIA最常见的症状为对侧发作性的肢体单瘫或偏瘫。其他症状包括偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。常常表现为单眼突然出现黑曚，对侧同向偏盲，运动障碍，失语等。椎-基底动脉系统TIA最常见的症状表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。常常表现为双侧或左右交替的运动，感觉障碍，双眼完全或部分同向偏盲，口周麻木。单独出现的复视，眩晕，构音不清，而且，言语障碍不能认定是TIA，除非与上述症状同时出现。
那么，颈动脉或椎-基底动脉系统在发生短暂性血液供应不足时，具体可引起哪些局灶性脑缺血疾病呢？以下列举常见的几种疾病。
锁骨下动脉盗血综合症
锁骨下动脉重度狭窄或椎动脉在主动脉弓起始处或头臂干起始处闭塞到同侧上肢运动引发脑干缺血症状。动脉病变侧同侧桡动脉搏动减弱，上肢血压降低。TCD检查发现逆向的基底动脉血流。一些病人存在锁骨下动脉盗血，但无临床症状。
短暂性全面遗忘症（TGA）短暂性全面遗忘症（TGA）是可逆性的顺行性或逆行性记忆力缺失。发病年龄≥50岁，男性多于女性。神志清楚，人格保留，反复问同样的问题，能进行复杂的活动。没有运动和感觉功能损害，没有先兆，典型发作持续数小时，平均3到6小时，很少多于12小时。
与TIA不同，TGA预后良好，复发少见，不明显增加血管终点事件。在治疗过程中，大部分病人不用抗血小板药物治疗。
跌倒发作
跌倒发作表现为突然肌力，肌张力丧失而跌倒，多无意识障碍，大部分在站立或走动时发生，常在头，颈活动时出现。跌倒发作是由于体位性低血压，心率失常，基底动脉狭窄造成基底动脉缺血，皮质脊髓束或网状结构缺血，同时高颈髓/枕大池附近病变也可导致跌倒发作。
颈动脉系统缺血综合征（ICA）眼动脉：黑曚突发，持续时间短，1-5分钟，很少大于30分钟，无疼痛。黑曚是鉴别ICA和MCA缺血的唯一症状。
大脑中动脉（MCA）临床表现多样。主干表现为对侧偏瘫，偏身感觉障碍，双眼凝视麻痹（注视大脑病灶侧），同向偏盲。优势半球失语，非优势半球偏侧忽视。上分支表现为对面部和上肢的影响大于下肢。下分支表现为优势半球Wernicke失语，非优势半球的记忆力减退，行为异常，可见同向偏盲。
大脑前/后动脉综合征（ACA）
大脑前动脉综合征少见，在急性梗死中小于3%。在临床上多表现为对侧下肢无力，轻/无上肢无力。括约肌功能障碍，下肢辨别觉或深感觉缺失，无动性缄默，记忆力下降，情绪变化，经皮层运动性失语。中间豆纹动脉供应内囊前肢，面部和上肢为主的无力，不伴感觉异常。
大脑后动脉综合征主要是对侧同向偏盲，若斌并未累及枕极，黄斑回避。可有是幻觉。青岛穿之动脉之前闭塞后脑梗塞对侧感觉障碍，丘脑痛，无动性缄默，智能下降等。左侧颞叶或双侧内侧梗塞，记忆力下降。
椎基底动脉系统
椎基底动脉系统主要负责脑干的血液循环。小脑后下动脉（PICA）表现为眩晕，眼震，共济失调，构音障碍，HORNER综合征。小脑前下动脉（AICA）表现为小脑梗侧梗塞，可以影响桥脑延髓被盖部，三叉神经脊束核，脊髓丘脑束，眼交感神经下行通道和桥小脑角，眩晕，眼震，同侧面部和侧躯体感觉减退。同侧耳聋，面瘫，horner综合征，同侧共济失调。小脑上动脉（SCA）影响小脑上脚，眩晕相对轻，眼震，hornersyndrome，同侧共济失调。影响齿状核，出现震颤。同侧舞蹈样肌张力障碍，影响脊髓丘脑束，对侧感觉障碍。
心源性栓塞
心源性栓塞占缺血性卒中的15%到20%。栓子成分为血小板，纤维素，富含血小板的纤维素，钙，微生物和肿瘤碎片。常见的病因有房颤，心梗，感染性心内膜炎，风湿性二尖瓣狭窄，心脏机械瓣膜置换，扩张性心肌病，心脏肿瘤和先天性心脏病。心源性栓塞常常面积大，多部位，双侧。而且此病发病突然，很快达高峰，同时影响多个动脉供血区。
rtPA溶栓治疗时间选择溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。国内外多项指南指出，对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
发病3h内rtPA治疗的入选标准有：
1.诊断为缺血性卒中有可测定的神经功能缺损，NIHSS评分4分到22分之间治疗效果好；
2.在开始治疗前症状发生3h；
3.年龄≥18岁，患者或家属签署知情同意书。
发病3h内rtPA治疗的排除标准包括：
1.最近三个月内有明显的头部创伤或卒中；
2.症状提示蛛网膜下腔出血；
3.最近七天内有不可压迫部位的动脉穿刺；
4.有颅内出血史；
5.颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；
6.近期颅内或脊髓内手术；
7.血压高；
8.活动性出内出血。对于经期妇女，溶栓中患者的月经量可能会增加，在月经的首日溶栓或有功能失调性子宫出血史的患者可能还需要输血，但经期妇女静脉应用rtPA是相对安全的。
另外，发病3h内rtPA治疗的排除标准还包括但不限于：
1.血小板计数*/L；
2.近48小时内接受过肝素治疗，APTT高于正常上限；
3.正在口服抗凝剂，INR1.7或PT15s；
4.正使用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，敏感的实验室指标升高；血糖2.7，CT提示多叶脑梗死。
在发病3h内rtPA治疗的相对排除标准中，如果存在以下相对禁忌时，需仔细权衡风险与获益：
1.神经系统症状轻微或快速自发缓解；
2.妊娠，药物对胎盘的影响；
3.省心，发作起病，伴后遗神经功能缺损；
4.最近14天内大手术和严重创伤；
5.最近21天内，胃肠道和泌尿到出血；
6.最近三个月内急性心肌梗死。
在发病3小时到4.5小时内rtPA治疗的额外的入选和排除标准中，入选标准包括诊断为缺血性卒中有可测定的神经功能缺损，以及在开始治疗前症状发生在三到4.5小时之间。相对排除标准为年龄大于80岁，高领ICH风险是否增加尚无定论，但高领患者预后很差，并发症多。年龄本身并非SICH的独立预测因子，而是因年龄和更多小血管病相关。口服抗凝剂，无论INR数值如何。影像学显示缺血损害1/3大脑中动脉供血区。同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。
溶栓治疗的选择及使用方法
在溶栓治疗中，可选择静脉rtPA溶栓，静脉尿激酶溶栓，以及动脉溶栓。其中，静脉rtPA溶栓对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗，door-to-needle时间控制在60分钟内，使用方法是rtPA0.9mg/kg，最大剂量为90mg，静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内严密监护。
静脉尿激酶溶栓，发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，根据适应证严格选择患者，使用方法为尿激酶万-万IU，溶于生理盐水-ml。持续静脉滴注30min，用药期间及用药24h内严密监护。
动脉溶栓需经过严格的选择，对于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者；发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者中考虑动脉溶栓。
在静脉溶栓过程中，尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。如果出现严重头痛，急性高血压，恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT检查，而且定期进行神经功能评估，第一小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h。在静脉溶栓后24h，在开始使用抗血小板药或抗凝药物前，应反复查头CT或MRI。
赞赏
