前言
老年期抑郁症（senilemelancholia）严格地说是指首次发病于60岁以后，以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。心境障碍不能归于躯体疾病或脑器质性疾病。抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验，以情感低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维认知功能的迟缓为主要特征。一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病人预后不良，可发展为难治性抑郁。
老年期抑郁的病因
(一)发病原因
老年人易患抑郁症是一个受到广泛 1.增龄引起的中枢神经系统生物化学变化随着年龄的增长，中枢神经系统会发生各种生物化学及神经内分泌、神经递质的变化，而这些变化对老年期抑郁症的发病起着重要的作用。
(1)去甲肾上腺素(NE)系统：近10余年来积累的一些研究结果提示，情绪抑郁与脑组织内受体部位儿茶酚胺，特别是NE的绝对或相对缺乏有关。有研究报道，NE系统的活动性随年龄的增长而降低。以往的研究表明，随年龄的增长，蓝斑核的神经细胞数目减少。由于这种神经核向中枢神经系统广泛分布NE能纤维，所以随着年龄的增长，脑组织内NE的含量下降。
(2)5-羟色胺(5-HT)系统：近来研究认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关;而5-HT功能增高与躁狂症有关。
(3)多巴胺(DA)系统：大脑组织中的DA含量降低，与机体老化有关。已有的研究表明，随着正常老化过程，一些特定的脑区，特别是黑质纹状体DA含量明显下降，可能是酪胺羟化酶和多巴胺脱羧酶不足所致。近期研究提示，DA功能减少是老年人易患抑郁症的原因之一。
(4)乙酰胆碱(Ach)系统：Tanowry()年认为乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间存在张力平衡，脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可导致抑郁;而肾上腺素能神经元过度活动，可导致躁狂。因此，抗抑郁药的抗胆碱能效应在这种类型的抑郁症中可能发挥抗抑郁作用。
(5)促肾上腺皮质激素(ACTH)系统：在抑郁症的发病过程中，神经内分泌系统的明显异常是ACTH系统增强，这可从血浆皮质醇浓度上升以及在地塞米松抑制试验(DST)中不出现抑制血浆皮质醇浓度的反应性上升观察到。
(6)生长激素(GH)系统：抑郁症患者24h的GH分泌量是上升的，但通常GH随年龄增长而减少，而且对促性腺激素释放因子(GRF)的反应亦降低。最新研究发现，抑郁症患者GH系统对可乐定刺激反应是异常的，通过测定突触后α受体敏感性发现，抑郁症患者GH反应低于正常对照组，这种异常在治疗后仍持续存在并被认为是抑郁症的特殊性标志。
(7)促甲状腺激素(TSH)系统：研究发现抑郁症患者血浆TSH显著降低，游离T4显著增加，而患者对抗抑郁药的反应可能与游离T4下降有关。许多研究还发现，25%～70%抑郁症患者的TSH对TRH(促甲状腺激素释放激素)的反应迟钝，TSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常。
(8)各种胺代谢与修正胺假说：有人认为抑郁症患者脑内5-HT含量低下是遗传决定的物质基础，但必须伴有其他生物胺系统的功能失调才可导致发病。即在5-HT偏低的基础上，若NE增多，就会导致躁狂症，而如果NE减少，就会导致抑郁发作。也有研究认为患者发病不但与生物胺数量有关，且与受体敏感性有关。即当体内游离胺减少时，突触前后膜受体敏感性降低，导致抑郁发作。
2.生物节律变化生物的生理活动水平有与昼夜变动相对应的周期性变化，它是生物在不断变动的环境中进化和适应的结果。人类的体温，睡眠-觉醒、内分泌、消化、代谢和排泄，都有接近24h的生理节律。
3.脑组织结构改变Jacoby对50例正常老人(60岁以上)做头部CT检查，发现有脑室扩大的倾向。年，Jacoby又对41例老年抑郁症患者做头部CT检查，发现9例(22%)有脑室扩大，故认为器质性脑损害可能在一些老年抑郁症病人中有重要的病因学意义。
4.遗传因素与APOE基因情感障碍有明显的遗传倾向。在其病因中，遗传因素是主要内因，起影响远甚于环境因素。近年对APOE基因与阿尔茨海默病(AD)之间的关系研究最多，许多研究已明确发现APOE基因与AD易感性有关。虽然遗传因素在老年抑郁症患者中似乎显得不太重要，但老年抑郁症与AD关系密切，在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD的变化，而这些特征和变化又与APOE基因密切相关，所以，APOE基因仍有可能是老年抑郁症的潜在病因。总结有关老年抑郁症与APOE基因关系的研究发现，与临床观察、病理学和神经生化研究及CT、MRI检查等方面一致。老年抑郁症与AD还有着共同的遗传危险因素。
5.心理社会因素老年期间，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样的心理刺激的机会越来越多，不幸的应激生活事件，如老伴亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病缠身、居住地动迁等等，都给予或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感，成为心境沮丧、抑郁的根源。长期的生活逆遇或挫折也可产生或诱发抑郁症。另外，个性的自卑、压抑与逆来顺受、过分内向、对挫折和不幸习惯地采取悲观的认知态度与消极被动的应对方式，以及缺乏社会支持(交友甚少)，也易产生抑郁症。
（二）发病机制
近年来，有关情感性障碍发病机制有一个较新的学说，即昼夜节律的失同步作用。情感性障碍有反复发作的病程，每次发作后恢复良好，可以推想其发作与生物节律有关，预示抑郁症是在正常生化和生理的昼夜节律紊乱基础上发生的。
综上所述的生化、生物节律、脑组织结构、遗传基因及心理社会综合因素，促成老年期抑郁症的发生、发展。通过对老年期抑郁症的长期随访观察，人们发现其中的器质性痴呆发生率并不比一般社会人群中的发病率高。因此，很多学者推测，老年期抑郁症的发病也许与某种老化有关，但在质与量上都未达到像痴呆那样明显的病变程度。
老年期抑郁的症状
1.老年期抑郁症特点
（1）疑病性：即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon（）报道，60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男病人为65.7%，女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，所以对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。
（2）激越性：即焦虑激动。Post早在年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁；年Avery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40～60岁为47%，60岁以上为49%;年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以至企图自杀。
（3）隐匿性：即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛；②胸部症状：胸闷、心悸；③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘；④自主神经系统症状：面红、手颤、出汗、周身乏力等。在这些症状中。以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述（尤其各种疼痛），查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。
（4）迟滞性：即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问之，才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。
（5）妄想性：Meyers等（）曾报道，晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性。他们对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后Meyers等再次报道，单相妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。
（6）抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到，抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。
（7）自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。Sainbury报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。Pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以上者是4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素，如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果。
（8）季节性：Jacobsen等（）描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。
（9）其他：Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状，在精神病性抑郁中也可见到，但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。
2.典型症状抑郁是以显着的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的一种心境状态。抑郁心境是一种常见的正常情绪体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其状态较重，持续时间较久。还有一些特征性症状（如睡眠障碍）。
最常见的情绪、行为、躯体典型症状有：
（1）显着的抑郁心境，晨重暮轻。
（2）丧失兴趣或愉快感。
（3）自信心下降或自卑。
（4）无价值感和内疚感。
（5）感到前途黯淡。
（6）有自伤或自杀的观念或行为。
（7）睡眠障碍，早醒为特征之一。
（8）进食障碍。
（9）性欲减退。
（10）精力下降，容易感到疲劳，活动减少。
（11）注意力集中困难或下降。
3.非典型症状抑郁症的临床表现有较大的个体差异，以下为非典型症状：
（1）心境改变：随着好事情发生而好转或减轻。
（2）非典型症状（出现2种或2种以上表现）：
①食欲增加或体重明显增加。
②睡眠增加（比不抑郁时至少增加2个多小时）。
③感到四肢沉重或有铅样感觉，有时会持续数小时之久。
④个性增强在与他人交往被拒绝时表现特别敏感，以致使社交能力受损。
4.影响因素
（1）许多躯体疾病会伴发抑郁情绪，常见的躯体疾病如表1所示：
(2)神经系统疾病中抑郁障碍问题如表2所示：
(3)抑郁病患者伴发躯体症状的出现频率(表3)：
1.病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发。
2.临床症状具有老年期心理和生理特点，抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显，躯体不适症状繁多，应重视郁症状的躯体化倾向。
3.生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大。
4.排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。
老年期抑郁的治疗与预防
抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20世纪50年代以来，主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗及心理治疗等。而近10年，由于新型抗郁药的飞速发展，在美国市场上有近10种新的抗抑郁药，例如安非他酮（布普品）、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、文法拉辛（万拉法新）、奈法唑酮、米氮平（米他扎平）、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。
另一方面，心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的，而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。
音乐治疗可以从调节情绪的角度，作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术，也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力，来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感，可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄，特别是老年患者，通过参加音乐活动，可增进人际间的交往，因而摆脱了孤独，并从
