精神病一词作为术语的含义是表明疾病的严重程度，而并非是指某类特异性的障碍因此，一个精神病性患者的突出表现应是现实检验能力的全面障碍，通常为认知及情绪方面的障碍，这些均是心理功能严重损害的症状。这样的患者很可能是言行怪异的模样，并会有各种各样的幻觉，以及顽固地坚持与现实冲突的观念（妄想），同时表现明显的混乱状态及不能专心，尤其是不能认知这些障碍问题（自知力缺乏）。
本章内容介绍主要的重性精神障碍，即某时期内的肯定已达到精神病性程度的状态（尽管患者在大部分时期可能是非精神病状态的），并再次强调所要讨论的是一组临床症状群，而不是疾病。
精神分裂症
瓦解型
紧张型
偏执型
未分化型
残存型
精神分裂样障碍
短暂精神病性障碍
分裂情感性障碍
其他精神病性障碍
偏执性（妄想性）障碍
常见躯体疾病所致的精神病性障碍
物质所致的精神病性障碍
未另外分类(NOS)的精神病性障碍
鉴别诊断
绝大部分精神病性障碍可能是有器质性基础的，然而我们至今仍未得知。早年是想确认精神疾病潜在的内科或神经科致因，或精神病是由物质中毒或戒断所致。然而，所有精神科病例的全部病史和躯体资料表明，绝大部分患者表现为思维和情绪的紊乱状态，而知觉是清醒的；但器质性精神病态则常有不同程度的谵妄(如意识模糊、错乱状态、定向障碍）。遗憾的是，此二者中不论哪一种都经常有例外出现。不过，精神病的器质性因素很可能确是包括了几乎所有的严重躯体疾病或药物问题(见第5、6、14和15章）。如为下述情况，应推测器质性病因。
?患者表现明显的记忆下降、错乱状态、定向障碍或意识模糊；
?没有重性精神病的个人史和家族史；
?在精神病发作前已患严重躯体疾病或为慢性躯体病态；
?精神病态迅速进展（如在数天内），而在此之前患者的心理功能是正常的。
下述精神病态也可能(但并非必须）达到精神病性的程度（其他章节也有描述），如：
1.重性抑郁症或双相型障碍（见第4章）：要注意精神病态是与突出的情感性症状(躁狂或抑郁)共同表现的，且情感症状发生在先。
2.人格障碍患者在应激下可发生短暂的精神病态，如表演型、边缘性、偏执型和分裂型人格障碍。一些强迫症患者在失控的情况下也可发展为精神病态。
3.一些急性恐怖或激情发作也可发展至精神病性的强度，如冲动性障碍患者的激情发作（见第7章）。
4.少数的精神病态是发展于儿童期并延续至成人的，如孤独性障碍（DSM-IV.00)和全面发育障碍NOS(DSM-IV.80)。
5.精神病态有时也可能似乎是无意识的，甚至是“伪装样”的，如具有突出心理性征象和症状的做作性障碍或伪病症。
精神分裂症
精神分裂症是最常见的精神病性障碍，全世界范围群体中至少1%的人口有可能在其一生当中发生此症，美国则有多万人罹患此症。其在大城市和低社会阶层中具有较高发病率，这可能是由于“没落趋向”的缘故（即低职业功能者最终将处于崩溃的边缘）。恶劣环境并不能“导致”此症，但可使疾病难以被控制。
诊断精神分裂症必须要求完整的病史，而正如不同群体患者中所体现的，确立诊断可有多种方法。现今推行的诊断系统（DSM-IV）以其专化的客观标准限定了精神分裂症的各种类型。因为尚无病因学的发现，故精神分裂症仍只是临床性的诊断，其体现的是多元病因的非特异性症状。尽管如此，有关生物学的、遗传学的及现象学的资料仍支持此症是一类确实的疾病，而其不同的亚型则体现为临床变量的基础。
临床表现
虽然精神分裂症的本质尚未可知，但目前对此症的临床描述和诊断标准是很明晰的（DSM-IV)。
绝大部分精神分裂症只是在其人生中很短的时期表现为精神病态，而典型的是他们在多年之后将处于残存型状态，此期的患者表现疾病的非完全性的症状。在残存期内，患者可能是退缩的、孤僻的，或“异类的”状况。他常常被别人所注意，然而却没有工作和朋友，这主要是因为他们本人已缺乏了对事物的兴致及做事的能力，以及经常地表现乖戾性行为。另外，他们的思维和言语令人费解，如坚称“是别人将他搞成这样”，或“对什么都没有感觉”。患者可能坚信他们与其他人不同，并认为他们具有特殊的能力和感觉，或具有“神秘”或“超感”的体验。他们的个人外表和生活习惯杂乱无章，情感表现冷漠、平淡或不适切；然而却可以保持正常的智力，能够完成大部分的认知测验，但又经常地表现不愉快(难以体验亲情）。上述的混乱状况通常很少再出现不断的恶化，且可能是某种状态一直持续数年。类似的怪异思维和行为过程在精神障碍首次发作之前也可能出现(前驱期）。
在某些慢性精神分裂症中可观察到患者的病前人格状态，其特征为社会性退缩、社会性无能、明显的懦弱及年少时学习困难却智商正常；而在发病前一或二年内的轻度悖德行为更可能是较普遍的情况。许多精神分裂症患者以前曾有过分裂型、边缘性、反社会型或分裂样人格障碍的诊断，只有在他们进展至精神病首次发作时（正常情况下，男性为10?20岁，女性为20?30岁；然而首次发作很少在40岁之后）才会将诊断更改为精神分裂症。我们常常能够确认所推测的促使疾病发生的心理压力。典型的急性精神病可表现为下述几种症状变换不定的混合发作。
思维形式障碍
精神分裂症最经常表现思维形式障碍，他们的思维令人费解和逻辑混乱，特征为：
?联想松弛（脱轨或离题）患者的概念互无联系，似乎是漫不经心毫无关系地来回跳跃，让听者反倒糊里糊涂，症状出现频繁时其言语常常是不连贯的(如，都是半句话）。
?过度包涵由于被加杂进不相关的情节，而使患者的思绪一直是含混不清的状态。
?语词新作患者自造新词（字词由患者自赋含义)。
?思维中断患者的言语突然停止（常是半句话），过一会儿(或几分钟）后又接着说,但常常是从另一话题重新开始，临床现象表明患者的思绪被闯入的念头（如幻觉）打断，同时还可以表现情绪纷乱或短时注意分散。
?随意作答患者再作回答时的内容不是循着话题而是顺着刚说过的语音（如，“昨天我去超市了。”患者看看周围又说:“我想我该擦电视了。”）。
?模仿言语患者似乎用哼调或唱曲的样子不断重复词或短句，但并无想要与别人交流的意思。
?思维凝结患者智商正常或较高，但抽象思维极差。
?思维贫乏患者的言语极少（但并非是不经意的，是言语贫乏），或虽能说一些，但语量很少（言语内容贫乏）。
思维内容障碍
患者的妄想是一组坚定的病理性信念，其内容显然不可信，或“怪诞离奇”（如，“我的右眼是电脑，可以控制全世界”），或是“尚非怪诞离奇”（指非常不可能的，如，“中情局在跟踪我”），尽管向患者提出明确的反证他也决不改变。妄想经常见于较重的精神障碍，某些特殊的妄想主要见于精神分裂症，大部分急性精神病的妄想常是结构杂乱和无系统的：
?怪异妄想；
?被害妄想，主要指无系统性的；
?夸大妄想；
?影响妄想——患者认为他能通过电信系统控制事物；
?关系妄想——患者确信事物的背后有“特殊含义”，以及别人的动作是专门指向他的；
?思维被广播妄想——患者相信旁人能听到他的思想；
?思维插入妄想——患者相信某些人的其他想法正在掺进他的脑中。
大部分精神分裂症还存在自知力缺乏，患者不认为自己有病及需要治疗，即使别人给予说明仍是坚称不已。
知觉障碍
幻觉最为多见，常常是幻听，有时也有幻视、幻触和幻味。幻听（大多为一个或几个声音）表现为声音不停地评论患者或事物，对他强加贬低或威吓，或直接指挥他(命令性幻听）。声音经常被感觉(不一定必须)是来自患者的脑外，有时患者也可能听到自己头脑中说话的声音（经常是自己的丑闻或窘情）。对患者来讲，声音是清晰真实的，但在疾病早期也不一定是这样。
患者也可以有错觉、人格解体(感到似乎是从外部来观察他自己）、现实解体（世界似乎是不真实的），以及身体在变化的幻觉。
情绪障碍
急性精神病患者可表现情绪变换不定，在一段时间内莫名其妙地一会儿这样一会儿那样。常见的三种(但不是特征性的)状况为：
?情感冷漠或平淡患者几乎没有情绪，即使在适当的场合时也是如此，或表现为缺乏热情。
?情感不适切患者的情感虽有一定强度，但与他的思维或言语毫无关系。
?情感易变情感在短时期内明显地变换。
行为障碍
患者中可见到各种各样的怪异和不适切行为，如不可思议的怪相和姿势、膜拜样动作、过分的愚蠢、激动不安，或不恰当的性表示。
急性精神病发作可持续数周、数月（偶有数年），许多患者的病情可在一生中定期反复发作，典型的每间隔几月或几年就发作一次。在间隔期，患者可表现残存性症状(但障碍程度将随年份增加）；然而，在急性发作的间期，少数患者也可能没有症状。另外，缓解期的许多精神分裂症也会表现出酝酿再次发作的早期征兆，因此要经常注意他们。所谓早期征兆可为：逐渐加重的烦躁不安和神经过敏、食欲下降、轻度抑郁和缺乏兴致、失眠和思维集中困难。
分类
诊断精神分裂症，患者必须同时符合下列情况：
1.患病至少已经6个月；
2.职业、人际及自我照护功能基本障碍；
3.此期间大部分时候表现活跃的特征性精神病性症状；
4.症状必须不是由分裂情感性或重性心境障碍、孤独症，或器质性问题所引致的。
疾病的病程可划分为持续的发作、有或没有发作间期残存症状的反复发作、部分或完全缓解期中的单次发作。进而，所有的精神分裂症又可依照最经常表现的行为性症状描述再划分出五个亚型之一。以前曾有过多种精神分裂症的亚型分类，但均不令人满意，目前的分型弥补了所存在的欠缺。然而遗传学的资料指出，精神分裂症仍属保留的诊断，其亚型间并没有可比较的依据。从症状学角度来讲，亚型可以划分，但诊断也可随着时间相互变换（指在这次发作或下一次发作时）。最终，即多少年之后，大多数患者的临床现象则趋向于一组带普遍性的状况，如人际退缩、情感迟钝、奇特思维及社会与个人功能障害（与此同时，病程更加迁延,并仍偶可有急性症状或发作）。
瓦解型（DSM-IV.10)
患者表现（a)情感冷漠、愚蠢或不适切，（b)经常是语无伦次，和（c)非系统性妄想，并常见怪相和怪异的姿势。
紧张型（DSM-IV.20)
患者表现为下述紧张性状态的任一种（或混合）：
1.紧张性麻木或缄默患者对外界或他人无任何适宜的反应，然而尽管他表面是这样，实际上他始终知道周围的一切情况。
2.紧张性拒绝患者抵制对他的所有指令，或挪动他躯体的尝试。
3.紧张性木僵患者表现为躯体僵直状态。
4.紧张性姿势患者摆出一副怪异或非寻常的姿势。
5.紧张性激惹患者表现激烈（如疯狂）的活动或兴奋，严重时可能会危害生命(如因过度消耗所致）。
偏执型（DSM-IV.30)
这是最常见及在病后最不易变化的亚型，此型通常较其他亚型的发病年龄为晚。患者往往表现持续的偏执性妄想，可有可无相应的行动，他们经常是不合作的及难以处置的，并常表现激动、愤怒或恐慌，但又几乎没有瓦解性的不协调行为。
未分化型（DSM-IV.90)
患者的症状为幻觉、妄想和其他精神病性现象(如混乱不堪或语无伦次），但又没有前述三型的特征性表现。
残存型(DSM-IV.60)
患者急性发作后转入缓解，但仍表现残存性症状(如社会性退缩、平淡或不适切情感、古怪行为、思维联想松弛和思维内容怪涎）。
预后
精神分裂症是一类慢性化的疾病，患者将渐渐地变得更加退缩和“古怪”，以至在多年后丧失社会功能。一些患者可间或表现不完全的妄想和幻觉，大部分引人注意或急性症状将随着时光而不再出现，最终患者进入慢性期，并不得不在照护下生医院。他们经常会因行为不端（如流浪、搅扰治安）而涉入法律问题，或牵涉多种药物的滥用问题。极少数人可能转入某种程度的痴呆状态。预计他们的绝对生存期可能缩短，基本上是由于事故、自杀和无能力照顾自己的原因。
尚有一些有争议的类型。长时期以来，精神病学家们还划分出进展性(缓慢进展，慢性衰退）精神分裂症和反应性(快速起病，某种程度的较好预后）精神分裂症。此后，他们又分化出阳性症状（幻觉、妄想和怪异行为等），传统的抗精神病药通常有效，和阴性症状(情感淡漠、思维贫乏、兴致下降和社会性退缩等），经典药物疗效不佳（然而新兴的抗精神病药，如维思通等，被认为可以充当此任）。
与较好预后相关的临床特征可为：
1.精神病性症状鲜明突出，起病迅速；
2.30岁后发病，尤指女性；
3.病前良好的社会及职业能力，过去的成绩是维持今后最好效果的指标；
4.急性发作（阳性症状）中有显著的烦躁和情绪性表现，但有些人对此质疑；
5.有能确定的引致发病的应激因素，没有中枢神经系统异常的证据；
6.无精神分裂症家族史。
进展性和反应性的精神分裂症可能具有异质的病因学(和生物学？）。虽然可能存在较大的变异性，但是瓦解型的预后一般不良，而偏执型（和某些紧张型）则较好；以及有药物滥用和家庭管理不佳的患者预后亦较差。
大约25%?50%的患者急性发作缓解后数月内可又产生重性抑郁（精神病后抑郁），因而在继续治疗中，可使用心理治疗和抗抑郁药物（也可使用锂盐和/或抗痉挛药）。但应警惕——这样的群体中自杀率也会增高（尤其当患者了解他们病情的严重性时)——鉴于此类患者中还有些会是药物引起的静坐不能和疑似抑郁，故不要过多地诊断抑郁。
生物学问题
尽管尚未发现精神分裂症的组织学或机能性异常，然而在其亚群体中却出现某些让人们感兴趣的现象（目前是一方反复论证，另一方不断争论）。最为大家所认可的是，发病前已存在的侧脑室和第三脑室扩大；中颞叶对称性萎缩，尤指杏仁核、海马核和侧海马核；海马锥体细胞特异性转向，以及前额叶皮层背侧部体积减少。诸多研究认为这些变化是固定不变的，而且可能在出生时即已如此（并非神经胶质瘤）；有些研究则认为是进展性的。精神分裂症的行为障碍患者集中表现前述现象；而海马病变可能与记忆障害有关，以及额叶萎缩多见于阴性症状者。其他尚须证实的发现有：脑脊液巨细胞病毒抗体，异型P(被激活的）淋巴细胞，左半球功能异常，胼胝体和小脑蚓部缩小或传入障害，以及额叶血流和糖代谢下降（通过PET检查）；EEG和听觉P诱发电位异常（通过QEEM)，表现注意集中困难和反应时减慢。但仅此而巳。在精神分裂症患者中，还有出生时较多的并发症记录(如早产、低体重、流感期出生等），最多见的还有晚冬和早春期间出生，以及轻度神经系统异常。这些发现的意义尚非明了，然而，若综合而论也多少说明了精神分裂症的生物学本质及异质性。
生物化学向题
精神分裂症的生物化学病因未明，绝大多数假说为中枢神经受体功能异常，最被研究的理论是中枢多巴胺活动过度（多巴胺假说），这基于三项关键的发现。
1.神经阻滞剂（如吩噻嗪类）的抗精神病作用最主要是通过阻断节后多巴胺受体(D2型）而产生的。
2.在临床上安非他明所致精神病很难与偏执型精神分裂症相鉴别，而安非他明使神经中枢释放多巴胺，以及此药可加重精神分裂症。
3.精神分裂症确也有尾状核、横核和壳核的D2受体数目增加。
到目前为止，有关D1、D2和D4受体的研究还没有结果,其他学说还有中枢神经系统5-HT水平升高(主要是指5-HT2A受体），和前边缘脑NE过度（见于某些患者，以及使NE下降的药物也可改善临床状况）。
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