非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsivestatusepilepticus，NCSE）是癫痫传统分类的一大类，因其多数情况下表现为非惊厥性、临床下发作，故在临床上受到一定的低估，很难被发现，其病因也很复杂。现将我科收治的1例由桥本脑病（Hashimoto’sencephalopathy）致NCSE的病例报道如下。
临床资料
患者女性，40岁，因“行走不稳1个月，发作性意识模糊5h”于年11月6日入我院。1个月前患者无明显诱因出现行走不稳，进行性加重，伴视物模糊、双下肢无力，无发热，无头痛、头晕，无复视，无恶心、呕吐，无抽搐，未予治疗，最后需搀扶才能行走，为进一步诊治于年10月3日入我院，入院抽血示：游离三碘甲状腺原氨酸13.58pg/ml（正常值2.3-4.2pg/ml），游离甲状腺素50.7ng/L（正常值18.0-28.9ng/L），高敏促甲状腺激素0.mIU/L（正常值0.55-4.78mIU/L）；甲状腺激素抗体：抗甲状腺球蛋白抗体U/ml（正常值0-60U/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体U/ml（正常值0-60U/ml）；血常规、肝功能、肾功能、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、肌酶谱、凝血功能、抗核抗体谱、抗核抗体3谱、抗中性粒细胞胞质抗体谱、肿瘤四项、血氨、尿本周蛋白均未见明显异常。脑脊液（常规、生化及细菌涂片、病毒五项、免疫球蛋白G）未见异常，脑脊液自身免疫性脑炎抗体：抗谷氨酸受体（抗N-甲基-M-天冬氨酸型、抗髓过氧化物酶抗体1型、抗髓过氧化物酶抗体2型）抗体IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LIG1）抗体IgG、抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体IgG、抗GABAB受体抗体IgG均为阴性。甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶增大；甲状腺显像示：甲状腺摄99mTc功能增强，符合甲状腺功能亢进征象；碘摄取率提示：吸碘率3h稍高于正常。颅脑磁共振平扫＋增强、全腹部CT、胸部CT、妇科彩超、脑电图、肌电图、视觉诱发电位均未见明显异常，诊断为桥本脑病，给予地塞米松冲击治疗，患者行走不稳、视物模糊均较前改善，激素改为泼尼松（60mg/d）口服出院。出院后1周复查，无行走不稳，生活基本正常，逐渐将泼尼松减量至25mg/d。5h前患者突发意识模糊，呼之不睁眼、不应答，不认识家人，伴口角及双手细微抖动，持续约10min，发作停止后缄默不语，无眼睑上翻，无口吐白沫，无肢体抽搐，无大小便失禁。求进一步诊治再次入住我科。患者起病以来精神状态欠佳，饮食可，大小便正常，体重未见明显变化。既往有甲状腺功能亢进病史。体检：意识模糊，缄默不语，脑神经体检阴性，四肢肌力IV级，肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，腱反射正常，共济运动正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。血生化：丙氨酸氨基转移酶47.73U/L（正常值7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶26.81U/L（正常值13-35U/L），游离三碘甲状腺原氨酸2.72pg/ml，游离甲状腺素20.4ng/L，高敏促甲状腺激素0.mIU/L；甲状腺激素抗体：抗甲状腺球蛋白抗体88U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体U/ml。脑电图示：间歇期：双侧后头部见大量持续三相周期波伴夹杂棘波、棘慢波（图1），给予静脉地西泮缓慢注射20mg，大约10min后脑电图背景转为正常（图2，3），患者意识状态好转，能正确回答问题。颅脑磁共振未见明显异常。诊断为：（1）桥本脑病；（2）非惊厥性癫痫持续状态；（3）甲状腺功能亢进。给予泼尼松25mg/d抗炎、左乙拉西坦抗癫痫、奥美拉唑护胃、普萘洛尔减慢心率等治疗，患者意识转清，脑电图恢复正常。随访1个月，患者无再发意识模糊，无行走不稳。
讨论
桥本脑病是一种自身免疫性脑病，以女性发病较多见，女∶男约为4∶1，平均发病年龄约为40岁。桥本脑病患者的甲状腺功能可为正常、亢进或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征。桥本脑病对激素较敏感，应用肾上腺皮质激素后可有显著治疗效果。目前桥本脑病的发病机制倾向于：（1）自身免疫性脑血管炎；（2）脑播散性脱髓鞘反应。因此该病有两种明显的临床类型：一种是反复卒中发作伴轻度认知功能损害的血管型；另一种是以痴呆和精神症状为主的持续进展型。两种类型均可出现癫痫发作、肌阵挛、震颤、昏迷、锥体外系症状及小脑性共济失调。其临床表现多种多样，本病例即以小脑性共济失调起病，经激素治疗缓解后再次复发出现非惊厥性癫痫持续状态及精神症状。
美国神经重症学会年公布的“癫痫诊断与治疗”指南将癫痫持续状态分为惊厥性、非惊厥性和难治性共3种类型。其中惊厥性癫痫持续状态临床症状典型，易于诊断；而NCSE临床表现多样，典型症状常表现为发作性认知功能障碍、面部和肢体细微抽搐、缄默、头部或眼球偏斜、自动症和行为改变，症状与体征轻微者，有时甚至难以与正常行为相鉴别，且常因合并其他疾病而掩盖病情或被误诊为抑郁症、精神病、癔症、脑炎或代谢性脑病等，从而延误诊断。因此，NCSE的诊断对现代神经病学提出了严峻挑战。
Shorvon、Meierkord和Holtkamp分别在不同时期对NCSE的定义进行了完善。他们一致认为NCSE的理想诊断标准应是临床表现与脑电图特征相结合，鉴于此，Sutter和Kaplan在年提出了二者相结合的诊断标准，认为NCSE的诊断必须同时具备以下4个条件：（1）明确的行为学改变，表现为认知功能、记忆力、觉醒度、共济动作、运动功能和学习能力改变；可以明确区分发作期与发作前期，尽管可能缓慢发作，但持续时间可能较长。（2）临床症状须由客观指标或神经心理学检查证实。（3）脑电图呈持续性痫样放电。（4）无强直发作、阵挛发作或强直-阵挛发作。基于此，Ruegg结合临床研究总结出：NCSE诊断应结合患者的既往病史、临床症状和脑电图及对苯二氮类药物治疗反应综合考虑NCSE的诊断。因此，脑电图和临床症状的对药物良好反应性在脑电图改变不典型时也可作为诊断NCSE的重要依据，视频脑电图也成为诊断NCSE的必备手段之一。本例患者第2次发病以“意识模糊”起病，伴口角不自主抖动，不认识家人，无法正常回答问题，无肢体抽搐，脑电图捕获双侧后头部大量持续三相周期波，予静脉缓慢推注地西泮后脑电图背景转为正常，患者意识亦转清，能正确对答。均符合Ruegg总结的NCSE诊断标准。
NCSE病因复杂，比如原发性中枢神经系统功能障碍（如脑外伤、脑血管病、脑炎及肿瘤等）、代谢紊乱或系统性疾病（如低血糖等）均可导致；继发性常见于癫痫患者，不适当地停用抗癫痫药物、不规范服用抗癫痫药物或者癫痫控制不佳均可引起NCSE。在NCSE病例中，15％-40％出现在惊厥性癫痫持续状态后，8％见于蛛网膜下腔出血，8％-10％见于昏迷患者，因此由桥本脑病诱发的NCSE较为少见，但其预后较好。
本例患者首次发病表现为行走不稳，除外自身免疫性脑炎后诊断为桥本脑病，激素治疗后症状改善，甲状腺激素抗体明显下降，但激素减量过程中病情复发并加重，提示在治疗桥本脑病后期激素减量周期要尽量延长，避免病情反跳；同时为避免漏诊NCSE，当脑病患者合并意识障碍时，尽管面部及肢体无明显抽搐，仍要积极行脑电图检查以明确诊断。
中华神经科杂志年3月第51卷第3期
作者：李娟何建乐程峙娟涂江龙（医院神经内科）
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