医学之光
第61期
焦虑障碍概述01
什么是焦虑
焦虑是一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快的情绪体验。
我们每个人都有过焦虑的体验，焦虑大多数情况都是正常的。
在应激时适度的焦虑有积极意义，它可以充分调动身体各脏器的机能，适度提高大脑的反应速度和警觉性。
也可以说，焦虑的出现不一定是有临床意义的病理情绪。
什么是病理性焦虑？
病理性焦虑是持续的无具体原因的紧张不安，或无现实依据的预感到威胁、大祸临头或者会发生恐怖的事情，伴有明显的自主神经功能紊乱以及运动性不安，常伴随主观痛苦感或社会功能受损。其特点有：1.焦虑情绪无现实基础，或者与现实情况不相符；
2.焦虑导致精神痛苦和自我效能的下降，无法自我适应；
3.焦虑相对持久，不随客观问题的解决而消失，常与人格特征有关；
4.表现为以自主神经系统症状为特征的紧张的情绪状态，包括胸部不适、心悸、气短等；
5.预感到灾难和不幸的痛苦体验；
6.对所预感到的事件异常的痛苦和害怕，并缺乏应对的能力。
什么是焦虑障碍（anxietydisorder）？
是以焦虑综合征为主要临床表现的一组精神疾病。焦虑综合征表现为精神症状和躯体症状。精神症状是指一种恐惧和焦虑的内心体验伴有紧张不安；躯体症状是在精神症状基础上伴发自主神经系统功能亢进症状，如心慌、胸闷、气短、口干、出汗、肌紧张、颜面潮红或苍白等。遗传因素和人格特征及心理社会因素在焦虑障碍的发病中有重要作用。02分类
焦虑障碍的分类在不同分类系统中有所不同。在ICD-10中（《国际疾病与相关健康问题统计分类手册》），焦虑障碍分为两大类：一类是恐怖性焦虑障碍，包括广场恐怖、社交恐怖、特定的恐怖；一类是其他焦虑障碍：包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑等。在CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准》）中，焦虑障碍包括惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。在DSM-5（美国《精神障碍诊断与统计手册》）中，焦虑障碍包含的种类最多，包括分离性焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐惧症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐惧症、药物/物质所致焦虑障碍等。先前提到过，在DSM-5中，焦虑障碍不再包括强迫障碍（单独分类为强迫及相关障碍）、创伤后应激障碍及急性应激障碍（单独分类为创伤及应激相关障碍），目的在于提高诊断的效度以及方便临床应用。在DSM-5中，归类的原则为：a.先天性证据：基因标记、家族特征、气质、环境；
b.特征性证据：相同的神经科学基础、生物学标记、情感和认知过程，以及症状的一致性；
c.临床证据：临床一致性，相同的临床病程和治疗表现。（基于以上原则，将焦虑障碍进行分类，并同强迫障碍、应激障碍划分）
03焦虑障碍的特征
一、起病初与心理社会因素有关；二、起病前有一定的易感性和人格基础；三、症状多表现在以下方面：1、生理方面：（1）中枢神经系统高警觉水平，可伴有睡眠障碍；（2）交感神经系统反应性兴奋，心悸、多汗、口干、肌肉紧张均有可能出现；（3）可有内脏器官功能失调及多系统的躯体症状。2、心理方面：（1）对危险的过高估计和防御反应；（2）持续的精神紧张、不安和痛苦的情绪；（3）注意力难以集中，思维效率下降。3、行为方面：（1）无目的的行为、动作增多，行为效能下降，运动性不安；（2）难以采取相应的行为来减轻焦虑；（3）缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺激、物质依赖。4、没有可以解释其症状的器质性疾病；5、对疾病有一定的自知力，疾病痛苦感明显，有求治想法；6、社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围内；7、病程大多迁延持续。04患病率
焦虑障碍是最常见的精神障碍之一，由于研究采用的诊断标准、研究对象、研究方法有所不同，研究结果有较大差异。年WTO对包括我国在内的28个国家和地区进行了世界精神卫生调查，从得到的数据研究中发现，焦虑障碍的终身患病率为13.6-28.8%，年患病率为5.6-19.3%，其中特殊恐惧障碍是最常见的焦虑障碍亚型，其次是社交恐惧障碍。在中国的数据显示，焦虑障碍的年患病率为2.7%，其中特殊恐惧障碍的年患病率最高，为1.9%，其次是广泛性焦虑障碍，为0.8%，惊恐障碍、社交恐惧障碍、创伤后应激障碍并列第三位，为0.2%。WHO的结果显示，东方及发展中国家的焦虑障碍总体患病率远远低于西方国家。焦虑障碍各亚型在跨文化的背景下发病率相似，特殊恐惧和社交恐惧最常见，惊恐障碍和场所恐惧少见，但广泛性焦虑障碍在各国间有很大差异，在亚洲国家（中国、日本）较高。后续我国陆续开展了多项流行病学调查，发病率比年的调查总体要高，各亚型的频率基本未变。调查也显示，焦虑障碍发生的主要危险因素包括童年的不良经历，不良的家庭生活环境以及父母养育方式。研究还发现，焦虑障碍发病年龄通常较早，80-90%在35岁以前发病，其发病年龄高峰为10-25岁。此外，焦虑障碍的共病率很高。美国的调查数据显示75%的焦虑障碍患者在一生中至少共病一种其他精神障碍，43.5%的广泛性焦虑障碍患者伴有抑郁发作，47.8%曾经有抑郁病史。临床研究表明，焦虑和抑郁共病具有症状更重、病程慢性化、社会功能损害更重、自杀率高和预后差等特征。05病因
以下为焦虑障碍可能的病因：一、社会心理与个性因素焦虑障碍是一类与社会心理应激因素有关的精神疾病。许多研究表明，焦虑障碍患者较健康对照人群遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻关系、经济、家庭、工作等方面问题多见。可能是遭受应激事件的个体易患焦虑障碍，也有可能是患者的人格特征更易对生活感到不满，对生活事件更易感，或者是其人格特征易于损害人际交往的过程，导致生活中产生更多的冲突与应激。有学者认为，性格古板、严肃、多愁善感、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患焦虑障碍。一般来说，引起焦虑障碍的应激事件有以下的特点：1、事件强度并不强烈，往往多个事件反复发生，持续时间长，虽然强烈的应激事件也会引起焦虑障碍，但更常见的是日常生活琐事。
2、应激事件往往对患者有独特的意义，在健康人群中并不会察觉其特殊意义，可能觉得微不足道，但对于焦虑障碍的患者而言是特别敏感的。重点不是事件本身，而是事件是否会引起患者的内心冲突。
3、患者对应激事件有认识，也明白怎样可以适应或者消解其影响，但往往不能将理念转变为行动，从困境和矛盾中解脱，导致应激持续存在，最终超过个体的应对能力而发病。
4、应激事件不仅是客观存在的事件，也来源于患者内心的心理欲望。焦虑障碍患者往往是理性的、道德的、传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又对他人和自己的作为感到不满而生活在遗憾和内心冲突之中。
5.预感到灾难和不幸的痛苦体验。
6.对所预感到的事件异常的痛苦和害怕，并缺乏应对的能力。
二、神经生物学因素焦虑障碍的发生可能与GABA(γ-氨基丁酸)、5-HT(5-羟色胺)、DA（多巴胺）、儿茶酚胺等多个系统有关。先前的研究发现，在焦虑障碍患者的脑脊液、血、尿液中NE（去甲肾上腺素）代谢产物增加。目前的SNRIs（5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂）类药物对焦虑障碍的作用可能就是通过增加突触间隙的NE浓度而实现的。总的来说，目前认为焦虑障碍的产生也被认为是神经递质失衡的结果。三、心理理论1、精神分析中，将人格分为自我、本我、超我三个部分。本我与生俱来，只遵循一个原则-享乐原则，而它为心理活动提供了必要的精神动力；超我是人格结构中的管理者，由完美原则支配，是人格结构中的道德部分；而自我则处在本我和超我之间，起到调和的作用。当本我和超我发生冲突的时候，自我如果不能起到良好的调节或者润滑作用，就会采用一些防御机制来缓解焦虑（压抑、固着、反向形成等）。而由于本我的内容来自于潜意识领域，自我对此难以察觉，就会体验到恐惧、焦虑。2、人本主义心理学认为人与生俱来拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境的干扰，才会使得这些潜力得不到发展。如果个人的自我观念和外界的价值观念发生冲突时，便会引起内心的焦虑。为了缓解焦虑，人们不得不采用心理应对机制，这些机制限制了个人对其思想与情感的自由表达，削弱了自我实现，从而影响人的心理发育，长此以往，便会发展为精神疾病。3、认知心理学的侧重点在于情绪与行为的发生需要通过认知的中介，而非环境刺激直接产生的。正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知产生异常的情绪反应。在情绪障碍中，认知扭曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学认为由于焦虑障碍患者有易感素质，因此常常不能对现实正确的评估，产生正确的认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频率，便会转为精神疾病。注：根据大象药物学校讲座整理往期精彩回顾强迫及相关障碍概况及病因大象科普讲座抑郁障碍的诊断及鉴别诊断
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