世界脑炎日
抗NMDAR脑炎
Venkatesan和Adatia（）对抗NMDAR脑炎的诊断和表现进行了概述。该疾病主要发生于30多岁的女性和年轻人，抗NMDAR脑炎可能与肿瘤有关，其中以卵巢畸胎瘤最常见。
儿童和成人的临床表现不同。成人患病有四个阶段：前驱症状（流感样疾病1-21天）、精神症状（妄想、听幻觉、视幻觉、抑郁、偏执、躁动和失眠进展为癫痫、运动障碍、紧张症、注意力受损和情景记忆丧失）、无反应（缄默症、运动不能、手足徐动症）和运动过多（自主神经不稳定）阶段。大多数病人在精神症状期住院，其中近一半被误诊为精神病。儿童可出现癫痫、行为异常（攻击、发脾气、多动、易怒）、异常运动、小脑共济失调和/或偏瘫。无论最初的表现如何，儿童和成人在发病后3到4周内均有相似的症状。
研究表明，针对NMDAR的抗体具有致病性。肿瘤和感染（如单纯疱疹病毒性脑炎）可诱发该抗体的产生。血清和脑脊液（CSF）中发现抗NMDAR抗体可确诊，CSF检测的敏感性高于血清。此外，还研究了对CSF淋巴细胞增多、蛋白水平升高和寡克隆带的影响。同时还进行了脑电图（EEG）监测（90%患者异常）和肿瘤筛查。只有30%的患者出现海马、小脑或大脑皮层、额叶和岛叶、基底节、脑干或脊髓的磁共振成像（MRI）异常。
治疗包括肿瘤切除、一线治疗包括皮质类固醇、IVIg和/或血浆置换，二线治疗包括和/或利妥昔单抗和/或环磷酰胺。无肿瘤的患者对一线治疗反应较差。无反应的病人可给予托珠单抗或硼替佐米治疗。
尽管25%的患者死亡，其预后优于其他形式的自身免疫性脑炎。然而，患者功能恢复可能需要3年时间。早期诊断、早期治疗、症状轻、肿瘤切除、CSF初始抗体滴度低和抗体水平的早期下降均与预后较好相关。有些患者即使临床已经痊愈，但抗体仍然存在。
因为注意力、记忆力和执行功能障碍可能会持续多年，大多数患者的功能需逐渐康复。10-29%的病例可能复发，无肿瘤的病人复发率更高。死亡率在4%~10%，通常在发病后的几个月死亡。
临床诊断标准的敏感性和特异性
Ho等人（）应用Graus等人提出的抗NMDAR脑炎的临床诊断标准（），对儿童患者进行了回顾性队列研究，以检验其有效性。该指南依靠临床特征和常规检查在抗体出现之前给予早期免疫治疗。29名抗NMDAR脑炎儿童中，26名符合标准，而74名对照组中有3名符合标准（其他原因导致的脑炎）。对照组符合诊断标准的儿童为肠道病毒性脑炎（n=1）和支原体性脑炎（n=2）。在症状出现的第1周内24%的儿童达到诊断标准，2周后48%达到诊断标准。作者认为，该指南具有较高的敏感性（90%）和特异性（96%），对指导免疫治疗尤其是在抗体检测阴性的情况下具有重要意义。然而，不符合标准并不能排除抗NMDAR脑炎的诊断。
Li等人（）还回顾性评估了中国年自身免疫性脑炎患者诊断指南的可行性。他们发现，随着时间的推移，每个特定标准的敏感性都会增加；然而，在出现症状后的前2周，确诊的自身免疫性边缘叶脑炎（DALE）和可能的抗NMDAR脑炎（prNMDARE）的敏感性非常低。随着病情的发展，确诊的自身免疫性脑炎（DAE）的特异性增加；DALE和PRNMDARE的特异性没有随时间变化，但仍相对较高。总的来说，作者认为遵循这些指南可以识别可能的自身免疫性脑炎。DALE和PRNMDARE初期的敏感性低导致大多数病例进入了自身抗体检测的后续诊断步骤，使临床医师很难做出诊断并早期治疗。
抗NMDAR脑炎的预后因素
DeMontmollin等人（）调查了年至年在法国重症监护病房（ICU）收治的77例抗NMDAR脑炎患者神经功能良好的预后因素。在ICU入院6个月后，57%的患者具有良好的结局（定义为改良Rankin量表[MRS]评分0-2）。24个月后，88%的患者有良好的结局。6个月时完全康复率（MRS评分0）为11%，24个月时为63%。早期脑脊液（CSF）白细胞计数低、早期治疗和年龄60岁均与良好结局相关。
Chi等人（）调查了中国96例抗NMDAR脑炎患者的死亡预测因素。在中位24.5（7-57）个月时随访，死亡11名（11.46%）；重症肺炎4名，多器官功能障碍综合征（MODS）4名，难治性癫痫状态2名，低血容量性休克1名。此外，1名患者在死亡前1个月情绪低落，在发病后17个月自杀，但作者无法确定确切的死亡原因。作者认为，入院时GCS评分≤8分，并发症多和入住ICU是死亡的预测因素。此外还建议对自身免疫性脑炎后的情绪障碍进行长期监测。
难治性抗NMDAR脑炎
Sveinsson等人（）报告了一例难治性抗NMDAR脑炎的病例，其行双侧卵巢切除术、应用利妥昔单抗、甲基强的松龙、环磷酰胺和托珠单抗治疗后均失败。尽管在重症监护中住了天，但服用硼替佐米后，患者症状仍有改善。Scheibe等人（）报告了硼替佐米治疗难治性抗NMDAR脑炎的良好结果。他们报告了5例重症病例，尽管使用了标准的免疫抑制药物，但患者仍处于危急状态。经过1-6个周期（1.3mg/m2）的硼替佐米治疗后，所有患者的临床症状都有所改善，并且部分NMDAR抗体滴度降低了80%。作者认为针对体液免疫的免疫疗法对于这些重症病例中是合理的。
Nauen（）报告了1例难治性抗NMDAR脑炎的年轻女性，尽管使用了大剂量甲基强的松龙、静脉注射免疫球蛋白和利妥昔单抗治疗，但患者仍在发病后3个月死亡。尸检显示大脑T细胞炎症和明显的小胶质细胞受累，未发现浆细胞和浆母细胞。但淋巴结组织检查发现许多沿窦的浆细胞。作者认为，更有效的治疗可能取决于对抗体的持续产生、非中枢神经系统部位、细胞毒性治疗的适应症和活检的认识。
抗NMDAR脑炎的自杀倾向
Zhang等人（年）医院调查了名-年抗NMDAR脑炎患者的自杀风险。17例出现自杀症状，包括自杀意念（n=7）、企图自杀（n=8）和完成自杀（n=2）。从疾病发作到自杀症状的平均时间是1个月。大多数有自杀症状的人（82%）在发病时有精神症状（如失眠、攻击性、躁狂、抑郁和妄想）。在非自杀组中，只有56%的患者出现精神症状。自杀患者的抗抑郁药物使用和脑炎复发率高于未自杀者。作者强调抗NMDAR脑炎患者存在自杀的潜在风险，需要密切监测最初有精神症状的患者和服用抗抑郁药的患者。
抗NMDAR脑炎的个案
Gurcharran和Karkare（）报道了一名2岁女孩的病例，她表现为进行性右侧无力和持续性癫痫，与Rasmussen的脑炎相似，但抗NMDA受体抗体呈阳性。患者接受了免疫治疗，临床完全康复。一年后抗NMDAR抗体消失。
Hattori等（）报道了1例抗NMDAR脑炎的35岁女性合并输卵管成熟囊性畸胎瘤的病例。免疫组化检查显示NMDAR在输卵管畸胎瘤神经胶质细胞上表达。
Omata等人（）报告2名抗NMDAR脑炎的儿童在治疗结束后出现卵巢畸胎瘤，无复发迹象。作者强调，对于没有合并肿瘤的患者，治疗后需要定期进行肿瘤筛查。对该类患者建议切除肿瘤。
Ran等人（）描述了抗NMDAR脑炎男性患者10个月后出现视神经脊髓炎（NMOSD）的情况。作者还进行了文献研究，回顾了34例同时或连续出现脱髓鞘障碍和抗NMDAR脑炎的患者。并提出了抗NMDAR脑炎和NMOSD之间存在可能的联系。
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