睡眠中癫痫性电持续状态（electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES）作为一种特殊的脑电现象与癫痫发作、语言及认知障碍、行为异常等临床表现相关。具有ESES特征的癫痫综合征包括：Landau-Kleffner综合征（LKS）、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes，BECT）变异型、癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波（epilepsywithcontinuousspikeandwaveduringslow-wavesleep，CSWS）。少数文献报道，ESES现象也可见于早发型儿童良性枕叶癫痫。
ESES相关癫痫综合征的共同特征包括：
（1）学龄前至学龄期起病；
（2）癫痫发作：睡眠中部分运动性发作，清醒期可出现全面性发作，如不典型失神、失张力发作等；
（3）神经心理功能障碍：认知功能倒退可为全面性，也可为选择性；
（4）脑电图（EEG）特点：Rolandic区或额区为主的棘慢波，睡眠期明显增多泛化，在非快动眼睡眠期（NREM）可接近持续发放；
（5）癫痫发作和EEG放电常在青春期以后消失，但可遗留认知损伤。
1LKS
LKS又称获得性癫痫性失语（acquiredepilepticaphasia），是儿童获得性语言障碍的常见病因之一，由Landau和Kleffner于年首次报道，其后各国陆续有类似报道。年国际抗癫痫联盟（ILAE）在“癫痫和癫痫综合征分类”中将本病列入“兼有全面性和部分性发作的癫痫综合征”。年ILAE在癫痫综合征分组时，将其归为“癫痫性脑病组”。
LKS主要特点包括：
（1）儿童期获得性失语；
（2）EEG清醒期显示以颞区为主的癫痫样电，睡眠期可出现ESES；
（3）部分性癫痫发作或（和）全面性发作；
（4）神经影像学检查无异常。
由于LKS癫痫发作、失语及EEG异常有自然缓解的倾向而呈现明显年龄依赖性，发病前患儿神经精神发育一般正常，与儿童BECT转归相似，已有双卵双胎同患LKS的病例报告，因而支持LKS发病可能存在遗传性癫痫易感性。目前认为，EEG异常和失语之间有一定因果关系，即累及语言中枢或联合皮质长时间持续放电可对发育期脑神经元回路的建立和修饰过程造成损伤或中断，对皮质语言功能区产生“功能性切除”作用，从而导致语言功能障碍。
LKS发病年龄为18个月至13岁，高峰年龄4～7岁。临床主要表现为失语和癫痫发作，并伴不同程度精神行为异常。
（1）获得性失语：失语出现年龄为3～12岁，高峰年龄5～7岁。患儿起病前发育正常，在已获得与年龄相适应的语言能力前提下，丧失已获得的语言功能。起病多为亚急性，可在癫痫发作之前或之后数周至数月出现，也可于某次癫痫发作后突然起病或加重。典型者表现为言语听觉失认（verbalauditoryagnosia）。患儿听力正常，但对他人或自己的口语丧失理解能力，不能执行口语发出的简单指令，严重时对呼唤自己名字亦无反应。对非言语性声音反应一般仍可保留，如电话铃声、汽车喇叭声等。口语表达能力同时或先后受损，临床常表现为缄默症，可被误认为是聋哑症。患儿可理解他人手语，并能用手势表达要求。失语可自发改善或加重，症状呈波动性变化。
（2）癫痫发作：见于70%～80%的患儿，另外30%左右仅有EEG异常而从无癫痫发作。以癫痫为首发症状者约占50%，另50%以失语为首发症状。癫痫发作可出现于失语之前或之后，或二者同时发生。癫痫发作一般不频繁，不出现癫痫持续状态。发作形式包括部分运动性发作及继发全面强直阵挛发作，多在睡眠中出现。清醒时可有不典型失神、肌阵挛或失张力发作，但一般无强直性发作。与严重EEG异常相比，癫痫发作频率相对较少，病程呈良性经过，多数15岁以前发作消失。
（3）精神行为异常：约72%的患儿有精神行为异常，表现为多动、注意力不集中、智力减退、暴躁、易激惹、攻击性行为等异常。也可表现为孤独症样行为、自卑、抑郁、人格障碍或其他精神症状。这些精神行为异常多发生在失语之后，主要由语言交流障碍所致。
EEG癫痫样放电是诊断LKS的必要条件之一。背景节律正常或轻度非特异性异常。清醒时可见颞区为主的1.5～2.5Hz阵发性棘慢复合波发放，可波及顶和中央区，亦可见于额区。NREM期可出现广泛或限局性频发棘慢波，常呈持续性出现即ESES，棘慢复合波指数在不同个体间及同一个体的各夜睡眠间有很大变化。
失语和EEG癫痫样放电是诊断LKS的必要条件。失语性质主要是言语听觉失认，也可表现为混合性失语。EEG有颞区为主的棘慢波发放，睡眠中异常电活动明显增多。癫痫发作主要出现在睡眠中，发作形式为部分运动性发作或继发全面强直-阵挛性发作。白天可有不典型失神、肌阵挛或失张力发作。神经影像学检查无脑结构性异常。
LKS属年龄依赖性的自限性疾病，癫痫发作呈良性过程，一般15岁前发作停止，EEG亦随之恢复正常或遗留一些限局性放电，但语言远期预后不乐观。文献报道，LKS患儿最终语言正常不及一半，发病年龄越早预后越差。
2BECT变异型
BECT变异型又称为不典型儿童良性部分性癫痫（atypicalbenignpartialepilepsy，ABPE），Aicardi等于年首先报道了7例ABPE，除睡眠期为主的部分性发作外，尚有频繁不典型失神、失张力或肌阵挛等多种发作形式，伴EEG恶化，但长期预后良好。年和年先后报道了4例BECT患儿出现长期间断流涎和口咽部运动障碍；以后有类似个例或小宗病例报道，有学者将其全部归为与BECT相关的不典型演变过程或BECT变异型；我国也有相关报道。文献报道，1%～7%的BECT患儿病程早期符合BECT诊断标准，但病程演变过程不典型。
BECT变异型特点包括：
（1）病程早期符合BECT临床特点；
（2）病程中出现新的发作类型［负性肌阵挛（negativemyoclonus）、不典型失神］和（或）口咽部运动障碍；
（3）EEG显示Rolandic区限局性放电在清醒期及睡眠期均明显增多，部分达到ESES；
（4）起病后可出现轻度认知损伤。
根据BECT变异型临床表现可分为Ⅰ型、Ⅱ型两个亚型，两型各有不同临床特点，但相互间有一定交叉重叠。Ⅰ型类似于以往文献报道的儿童ABPE，临床特点为：睡眠中部分运动性发作频率增加，日间出现不典型失神、负性肌阵挛等新的发作类型，EEG出现ESES现象，预后不如BECT，可引起认知损伤，Ⅱ型症状与以往文献报道的病例相似，很罕见。Ⅰ型和Ⅱ型症状可出现在同一患儿，即为混合型，提示癫痫性功能损伤范围更广泛、更严重，临床上混合型更常见。
Ⅰ型临床常表现为动作不稳定，手抖、持物落地或粗大震颤等症状，属于癫痫性负性肌阵挛表现。年ILAE将其列为一种独立癫痫发作类型。癫痫性负性肌阵挛发作时临床可累及一侧或双侧肢体，造成短暂肌肉强度丧失从而干扰运动协调，引起动作不稳定。当累及上肢时表现为手抖、手中持物落地；当累及躯干时表现为点头、身体倾斜；当累及下肢时表现为站立或行走不稳、跌倒。负性肌阵挛发作累及下肢导致跌倒时临床易于诊断，但如仅表现为短暂、不易察觉的上肢轻度下垂时较难诊断，常需患儿维持一定张力性姿势时才易被观察到。临床若怀疑有癫痫性负性肌阵挛发作时，应在视频EEG（VEEG）监测下反复进行直立伸臂试验并进行同步肌电图（EMG）监测，以发现由负性肌阵挛引起的短暂肢体下垂或点头。患儿在清醒期均有频繁棘慢波发放，睡眠期放电明显增多，常达NREM期睡眠时间的50%～80%，甚至以上。临床常伴不同程度语言表达缓慢、不流畅等。
Ⅱ型临床特点为言语障碍和口咽部失用，表现为构音障碍、失语和经常流涎，舌运动不灵活，进食时失去搅拌功能，严重时舌不能伸出口外，并可有吞咽困难及饮水呛咳等岛盖综合征表现，但患儿智力基本在正常水平，对语言理解无障碍。病情严重导致失语时，可用手势回答问题或表达自己愿望。症状轻重可有波动，可持续数周至数月。EEG表现为清醒期Rolandic区频繁棘慢波发放，常伴睡眠期ESES现象。持续大量的癫痫样放电损伤低位Rolandic区及外侧裂周围口、面部代表区，引起岛盖功能障碍导致口咽部失用，有作者将这种现象称为获得性癫痫性岛盖综合征（acquiredepilepticopercularsyndrome）。
当BECT患儿在随访过程中出现以下情况时应警惕演变为BECT变异型的可能：（1）睡眠中部分性发作加重；
（2）日间出现了新的发作类型；
（3）EEG显示清醒期Rolandic区放电明显增多，NREM期睡眠棘慢波指数（SWI）＞50%以上。早期明确诊断BECT变异型，有利于制定正确的治疗策略，从而避免使用加重发作的药物。
BECT变异型属年龄依赖性的自限性疾病，癫痫发作缓解及EEG恢复正常的年龄与BECT相似，但由于EEG大量放电可遗留认知损伤，故长远预后不如典型BECT好。
3CSWS
CSWS是一种年龄依赖的儿童癫痫综合征，年国际抗癫痫联盟（ILAE）在“癫痫和癫痫综合征分类”中将其列入“兼有全面性和部分性发作的癫痫综合征”。年ILAE在癫痫综合征分组时，将CSWS归为“癫痫性脑病组”。年ILAE依据年龄对癫痫综合征进行分组时，将CSWS归为“儿童期起病的癫痫综合征组”，并重新命名为癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波（epilepticencepha?
lopathywithcontinuousspikeandwaveduringslow-wavesleep）。
CSWS临床特点包括：
（1）局灶性和（或）全面性癫痫发作；
（2）EEG存在ESES现象；
（3）神经心理损伤和（或）运动倒退。
其中EEG有ESES现象是必备条件。
文献报道，1/3的CSWS患儿起病前即有神经系统异常，包括围生期脑损伤和先天性脑发育异常。多小脑回畸形可占18%。CSWS患儿存在影像学异常也较常见，占33%～60%，提示约半数患儿为症状性癫痫。13%～15%患儿有癫痫家族史。也有单卵双胎共患的报道，故不能排除遗传因素在发病中的作用。
文献报道，CSWS患儿癫痫发作起病年龄2个月至12岁，高峰年龄4～5岁，ESES常出现在首次癫痫发作后1～2年，出现ESES年龄为3～14岁，高峰年龄8岁，男性儿童多（63%）。癫痫发作主要为睡眠中部分运动性发作及清醒期全面性发作。19%～40%可有部分性发作持续状态。全面性发作中以失神发作最常见。跌倒发作约占清醒期发作的44.5%。国内有报道失张力和（或）肌阵挛发作占CSWS的44%（7/16）。无强直发作是CSWS特征之一，也是其与Lennox-Gastaut综合征（LGS）的鉴别要点之一。
2/3的CSWS患儿发病前智力运动发育正常，1/3有智力发育落后，以语言发育落后最明显。少数患儿有痉挛性四肢瘫、偏瘫、肌张力低下、共济失调等神经系统异常体征。CSWS患儿不论起病前智力运动水平如何，起病后均会有新的损伤出现。多数患儿在EEG出现ESES期间，有进行性神经心理学损伤，常表现为全面性认知倒退。运动倒退也较常见，可见于半数患儿，表现为共济失调、偏瘫或精细动作差。语言障碍在CSWS患儿中也可出现，但主要表现为语言表达障碍，这与典型LKS患儿听觉失认不同。CSWS神经心理学损伤程度和表现与ESES严重程度、累及部位、持续时间等多种因素有关。CSWSEEG清醒期可见一侧或双侧额区、中央区、Rolandic区或额、颞区为主的限局性棘波、棘慢波；睡眠期为广泛性持续的1.5～4.0Hz棘慢复合波发放，间有少量额区或额颞区为主的局灶性异常。睡眠期出现ESES现象，ESES与神经心理损伤密切相关。出现ESES后才会有认知及运动倒退。部分患儿就诊是由于出现智力运动倒退而非癫痫发作加重，说明CSWS患儿ESES及发育倒退情况并非在病程开始时就出现。提示临床遇到癫痫患儿出现与发作不平行的智力运动倒退应想到CSWS可能，应及时复查EEG。
CSWS患儿癫痫发作一般呈良性演变过程，在青春期消失，但神经心理学方面的预后并不乐观，患儿有广泛认知障碍、智力倒退及行为问题。诊断CSWS时应注意与LKS和BECT变异型鉴别，CSWS与LKS和BECT变异型在电-临床特征方面有部分重叠性，均可出现语言障碍、认知损伤、EEG有Rolandic区放电和ESES现象，有学者认为这3种癫痫综合征属于同一个疾病谱。但LKS主要特点为听觉失认，即对语言理解有障碍；BECT变异型主要特点为出现癫痫性负性肌阵挛发作和口咽部运动障碍；而CSWS主要特点为出现全面认知倒退，认知损伤程度较BECT变异型和LKS严重（图1）。
参考文献
中国实用儿科杂志年2月第28卷第2期
张月华赞赏
