兒童遊戲治療起始期的困境
TheDifficultMomentsinInitialSessionsofChildPlayTherapy
梁培勇(Pei-YungLiang)
國立台北教育大學心理與諮商學系教授；
台灣大學臨床心理學博士；專長領域為兒童臨床心理學。
中華心理衛生學刊,19(3),
doi:10./FJMH.09_19(3).
摘要
在兒童遊戲治療過程中治療師常常會遇見各種不知道該如何處理比較恰當的困境，作者整理其督導治療師進行遊戲治療的心得，提出在遊戲治療起始期階段的常見困境，包括：不願意進入遊戲室(分離焦慮和陌生情境焦慮)、進入後不玩或不說話、批評遊戲室的設備和玩具種類、遊戲室規則何時呈現、要不要陪孩子玩、帶玩具回家、時間到不願意離開、下次要帶朋友、同學或手足來玩、要不要收拾玩具、測試行為、遲到、個案帶吃的東西進遊戲室和錄音、錄影等十四項困境。作者並指出一般治療師在處理這些困境時常見的錯誤，以及提供作者本身處理這些困境的方法與理念給治療師參考。
關鍵詞：遊戲治療、督導、困境
一、前言
Lebo()整理遊戲治療的歷史演變時指出，自從Hug—Hellmuth在20世紀初期將遊戲引入兒童心理治療，並且被許多與她同一時代的治療師接受之後，遊戲治療一方面成為處理兒童問題的主要架構，一方面也逐漸衍生出各種不同的理論取向，如果以Kottman和Schaefer()的整理，則至少可以分成17種派別。從正面來說，理論派別的多樣化可以讓我們在面對個案時，能夠從各種不同的觀點思考個案的現象；然而，尤其是對初學者而言，多樣化卻也讓治療師在實際進行個案，並且遇見一些立即必須處理的狀況時，會產生一些疑惑與懷疑，因為不同的理論取向所主張的處理觀點和技巧不盡相同。倘若要從理論上來探討處理這些困境背後的意義，勢必會涉及到理論背後的「後設」觀點差異，無法得到讓各種理論派別滿意的答案。
如果先不考慮遊戲治療背後的理論取向，而從治療師處理個案的過程來看，例如，一般可以將遊戲治療的過程分成「起始期」、「治療期」和「結束期」等不同的階段(梁培勇，)，則每個不同階段所要達成的目標，就可以視為評估治療師處理困境良窳的標準；換言之，治療師之所以會讓自己陷入困境之中，往往與治療師和個案的互動方式，會妨礙到起始期的目標達成有關。起始期在時間上指得是前面「幾次」的治療時段，至於到底需要「幾次」的治療時段，才可以進入到治療期階段，則要看治療師是否認為已經達到起始期的三個主要目標一一和個案建立了良好的投契關係，完成「結構化」工作，以及對個案相關資料的蒐集並形成其出現問題的假設一一而定。其中值得注意的有二，其一是雖然起始期有三個目標，但是這三個目標並非互斥不相容，尤其是資料蒐集這個目標，因為治療師與個案所發生的任何互動，其實都是在蒐集與個案有關的資料。
其二是所謂起始期的困境幾乎都與建立關係和結構化這兩個目標之間的衝突有關。簡言之，結構化指得是治療師和個案之間的互動規則，其中明顯可見的規則是治療時間、地點的安排設定，遊戲室規則的理解與接受等等，但是也存在著比較隱晦不明的「默契」，例如互動時由誰先引發主題、感覺上治療師和個案雙方之間是否平等，以及個案是否感受到治療師的接納與包容等等。既然結構化與規則有關，當然就帶有治療師必須強制執行的意義；然而，執行規則是為了進行結構化，但執行規則的時候又常常會影響治療師與個案之間的關係，於是許多困境就不得不帶著宿命般地出現了！因此，本文的目的是從筆者本身進行遊戲治療，以及督導治療師進行遊戲治療的經驗中，先簡單說明筆者自己接個案的理念，然後整理出一些在遊戲治療起始期常見的困境，且儘可能或藉由相關的案例表現出各種困境，或在文章中說明各種困境，並提供筆者的建議處理方式與理由。
筆者本身是先在實際的臨床工作中摸索出一些遊戲治療的經驗，然後再回過頭來思考如何以自己曾經接受過的心理學理論知識整合自己的經驗，因此並非執著於某種理論架構進行遊戲治療的過程。簡言之，筆者的治療架構是以Rogers的觀念和個案建立關係，以操作制約(operantconditioning)作為修正個案行為的基礎，以Freud的想法作為紓解情緒的依據；然而，在進行個案時會隨時關照目前與個案是處於上述起始期、治療期或結束期的哪一個階段，希望能夠緊緊扣住不同階段所要達成的目標。再者，筆者亦非常接受Rogers所謂的「內容(contents)」和「歷程(process)」的觀念，前者指得是個案所表現出來的語言、動作和表情等等可以直接觀察得到的現象，後者則是個案為什麼會出現某種「內容」的內在心理過程。因為內在心理過程無法直接觀察得到，所以治療師必須從個案所展現出來的內容自行進行猜測(當然也要經由後續與個案互動中的資料驗證這些猜測)。筆者認為經驗愈豐富的治療師，對於個案的歷程猜測的準確度就可能愈高(但這必須經由治療師本身從經驗中粹練出來，不會自然出現！)，不論是筆者在進行督導工作，或是在後文所列出的十四種困境且提出的處理方法，大都是根據這種對歷程的猜測而來。基於文章篇幅的限制無法詳細說明，請參考「從做中學：一個遊戲治療者之個案治療模式建的省思」一文(梁培勇，)。
二、困境與案例
(一)不願意進入遊戲室(分離焦慮)
如果個案進入遊戲室後，很快地發現裡面有許多玩具並且拿起玩具出現遊戲行為，相信每一位治療師都會感覺鬆了一口氣，自然也不會覺得遇見什麼狀況。但是，並非每次遇見的個案都會出現如此令治療師「滿意」的情形，例如有時候個案明顯的就是出現與「分離焦慮」(separationanxiety)相關的現象，此時個案根本就不願意離開家長跟著治療師進入遊戲室，許多治療師遇見這樣的情形通常都會採取鼓勵或威脅的方式處理，要不就是告訴家長等以後再來《案例一》。遇見這種情形的時候，筆者都是直接就採取行為學派的方式處理《案例二》，理由是從操作制約的角度來看，表現分離焦慮的行為現象都是為了希望依戀對象能夠出現，所以依戀對象明顯的就是「強化物」，所以要對這些「過多」(excess)的行為進行「消弱」(extinction)，然後同時提供替代行為的方向，並強化這些替代行為(MartinPear,)。
《案例一》
男生，幼稚園小班，是筆者督導的個案。個案表現出非常明顯的分離焦慮狀況，緊緊的粘在媽媽身邊。治療師嘗試用玩具吸引個案、給一些可愛的貼紙，甚至威脅再不進到遊戲室就要帶他去打針！但是個案仍然不理會治療師的任何努力。最後治療師只好跟媽媽說：「這樣子我真的沒有辦法處理，我看請醫師直接開減低焦慮的藥好了！」
《案例二》
(1)請家長(假設是媽媽)和個案一起進入遊戲室，不論個案走到哪裡，都要求媽媽一直跟著陪在個案身邊。
(2)等到個案較穩定之後，請媽媽坐在遊戲室內遠離門口的一個角落，不再跟著個案移動，但個案看得到媽媽。
(3)與(2)同，但請媽媽坐到接近門口的角落。
(4)與(3)同，但是請媽媽坐到室外，因為門是打開的，所以個案仍然看得見媽媽。
(5)是最困難的一個步驟，同(4)但將門給關上，個案看不到媽媽；此時個案開始哭著要出去找媽媽，我用雙手將個案抱住，個案的哭聲變得更大，也使出力氣想要掙脫我的約束，我很堅定地告訴個案：「你不用力，我就不用力。」個案經過一番嘗試之後，發現不論他如何的努力掙脫都沒有效果，於是就不再用力，我也隨著個案的合作而減少抱住他的力氣。個案雖然已經不再用力，但是想要出去找媽媽的意圖，以及哭泣的現象仍然存在，於是我跟個案說：「哭哭沒有媽媽，不哭哭才有媽媽。」，可是個案似乎沒有辦法做到。從行為塑造(shaping)的觀點來看，要求個案不哭可能是此時他做不到的行為，於是我將標準降低：「這麼大聲哭沒有媽媽，哭小聲一點才有媽媽。」個案
做到了，我馬上將門打開讓個案看到媽媽一下下，然後又把門關起來。門一
關，個案又開始再度哭了起來，我再一次的重述剛才說的話，很快地個案又
降低哭聲的音量，於是又能夠看到媽媽。
(6)當個案穩定了之後，我又將標準提高一些：「哭哭沒有媽媽，不哭哭才有媽媽。」，經過一段類似(5)的過程，個案又達到了這個標準。於是，再將標準提高：「你說要媽媽，我就帶你去找媽媽。」。依次類推，我逐漸將標準升高，並且將時間也納入考慮，例如每看完一次媽媽，必須再等幾分鐘才能
再去看，同時在等待這幾分鐘的時候，我會想辦法用遊戲吸引個案，透過遊戲一方面和個案建立關係，一方面則讓個案了解到，沒有和媽媽在一起的時間，其實還有許多其他的事情可以做。但是，我還是非常守信用的在時間到的時候都主動帶著個案去找媽媽，最後個案可以在整整五十分鐘的治療時間內不要求找媽媽。
(以上的做法要提醒的是，整個過程並非全部發生在一個療次之內，而是持續四個療次才出現最後的效果。另一方面，剛開始的療次一定是治療師最難熬過的，但是切記要堅持，否則個案的哭鬧行為等於是又再次得到間歇性強化！)
(二)不願意進入遊戲室(陌生情境焦慮)
如果個案並不是「分離焦慮」，很有可能是因為個性比較內向，或者是初次到達一個陌生的情境，遇見一個陌生的治療師，所以個案在治療師邀請一起進入遊戲室之後，並不會很合作地順利進入遊戲室。此時，筆者通常先採取的方法就是「什麼都不做！」因為這是一個很好的進行親子如何互動的「自然觀察機會」。有些家長會採取「利誘」的手段，例如告訴孩子等一下結束出來以後，會帶他去速食店吃東西，或者去逛百貨公司等等。有些家長則馬上出現「威脅」的處理方式，例如大聲斥責，甚至擺明了就要馬上離開現場不再理孩子。有些家長則開始和孩子「講道理」，例如：「我們不是在家裡說好了，今天要來這裡，你怎麼可以反悔！」，「趕快進去，要不然就沒有禮貌呦，媽媽在家裡是怎麼教你的？」。通常筆者在觀察一會兒之後(時間很難說明，因為每個個案和家長的互動都不盡相同，不過，筆者大致上不會超過5分鐘)，就會出面介入，主要的原則是邀請家長一起進入遊戲室。
一般來說，倘若個案真的是因為陌生或者內向害羞，邀請家長一起進入遊戲室可以很快讓個案和家長一起進入遊戲室，等到個案發現遊戲室裡面有玩具，而且主動地開始玩玩具之後，治療師就可以以平穩的口氣請家長離開，大致上個案也不會有太大的反對行動。此處，要提醒治療師的是，請家長離開的理由不要心存「欺騙」，例如請家長出去辦一些相關的行政手續，或是家長說要去上廁所等，然後家長一出去就不回遊戲室了。這種欺騙的手法往往會使下次個案更不願意相信家長和治療師，導致以後若出現類似狀況會更難處理。
《案例三》
男生，二年級。當治療師邀請他一起到遊戲時他馬上就縮到媽媽的背後，用手緊緊地抓住媽媽的衣服不理治療師。治療師此時微笑不語，媽媽就急忙告訴個案趕快跟治療師進去，等一下下課後帶他去買玩具，個案仍然沒有動作；媽媽有點生氣的大聲說：「你這個孩子就是這麼不聽話！」於是治療師出面邀請媽媽一起和個案進入遊戲室。個案和媽媽進了遊戲室之後，逐漸就被玩具吸引然後自己玩了起來，治療師就請媽媽離開，個案也沒有其他抗議動作的就接受了。
(三)進入後不玩、不說話
如果治療師邀請個案進入遊戲室，而且個案也很合作的接受邀請，筆者都會先簡單的做一個介紹，大致上的意思是：「這裡是遊戲室，裡面有很多玩具，在這裡你可以慢慢做你想做的事情。」然後，筆者就會退在一旁，選擇一個可以看見個案和時鐘的位置坐下來等待。不要急著做出冗長的自我介紹，也不要講一堆遊戲室裡面的規則，或者交代一些諸如守密等倫理守則，因為個案緊張的心情已經耗費他太多能量，未必可以將治療師說的話聽進去，再說治療師還有接下來的數十分鐘可以使用，沒有必要一定要在剛進入遊戲室的時候全部做完。此外，治療師跟個案說話時不要太過緊張，因為個案也會緊張，治療師緊張更容易引發個案的緊張。
如果個案聽完治療師簡短的說明之後還是沒有出現任何動作，就讓他用自己的步調(或是在遊戲室裡閒晃，或是拿起玩具看一看再放回去)，去探索自己進入遊戲室之後的心理世界，緩和他自己的緊張。通常我會給個案三至五分鐘去探索，如果他還是沒有任何動作該怎麼辦呢？遊戲治療最大的好處就是不一定要雙方相互說話才可以產生互動，還可以利用遊戲的手法和個案互動！所以個案不玩，我就自己去拿玩具來玩，但是絕對不是自己太過投入的玩，治療師還是要仔細觀察個案的反應，例如，看看個案有沒有在「瞄」你(通常都會！)。筆者常用的方式參見《案例四》。
此外，Bow()所使用的方法也可以參考，他會在遊戲室準備了一個箱子，箱子裡面準備一個玩偶，如果個案都不見動靜時，他就搬出那個箱子，對著箱子說：「喂！裡面的，今天有一個新來小朋友喔！啊？你說什麼？你說只要他跟你說他的名字，你就出來跟他做朋友喔！好，我去跟他講。」治療師就去跟孩子說：「箱子裡的人說，只要你說你叫什麼名字他就出來跟你玩喔！」。若孩子依然沒有反應，治療師就再去跟玩偶講話：「喔！你說只要他笑一笑，就可以喔！好好，我去跟他講喔！」治療師就再跟孩子說：「你過去對他笑一下，他就出來跟你玩喔！」。若依然沒用，治療師就再過去跟玩偶說：「什麼？只要走過來就好喔，好，我去跟他講喔！」再去跟孩子說：「只要走過去一點就好喔！他就出來跟你玩喔！」。一切都要看個案的反應，治療師適時地自己編造台詞，反正就是想辦法激發個案的好奇心，最終達到和個案互動的目的就是了！
《案例四》
男生，一年級。進到遊戲室治療師做完簡單的說明之後，個案就杵在一個定點，什麼也沒有做，但是眼神到處飄蕩，只是不願意和治療師有眼神的接觸。等了大約3分鐘之後，治療師就拿起兩部玩具小汽車，像打撞球比賽決定誰先開球一樣的撞牆壁，看看哪部汽車反彈之後比較接近牆壁；當兩部汽車的位置很接近時(當然這是治療師刻意製造出來的效果！)，治療師就「拜託」個案來當「裁判」，看看究竟是哪部車子贏。如果個案還是不為所動，治療師只好繼續再想辦法，例如將車子推向牆壁時，「不小心」車子跑到個案的地方；如果個案拿起車子推向治療師，治療師也就再把車子推回去，很自然的就出現了雙方的互動。
(四)批評遊戲室的設備和玩具種類
有些個案在第一個療次時會很合作地和治療師進入遊戲室，但是進去以後又不像大多數的個案般，看到遊戲室裡面的玩具就興奮莫名的大玩特玩，反而一副很老成持重的「樣子」，一邊巡視遊戲室裡面的設備玩具，一邊偶爾拿玩具嘴巴唸唸有辭的批評玩具落伍、玩具不靈活、玩具上面有傷痕或者玩具沒有我家的多和好等等，此時治療師該怎麼辦？這些都是治療師觀察到的個案進入遊戲室之後的「內容」，治療師必須先思考這些「內容」背後的「歷程」是什麼(梁培勇，)？試想這是個案第一次來到遊戲室，他是否心裡很緊張？有別於前述「不願意進入遊戲室」的個案，採取粘著家長不願意進入遊戲室的方式表達他的緊張不安，這類個案是以這些批評性的「內容」處理自己緊張焦慮的方式而已？倘若如此，治療師要做只是淺層次同理即可《案例五》，理由是此時的關係才剛開始要努力建立的時候，深層次的同理反而可能會「嚇到」個案《案例六》。簡言之，讓個案用自己的方式和步調去處理自己的心情，治療師的表現就像《案例五》般的輕鬆態度，其實不會太難處理。
如果治療師以「內容」為判斷如何出現反應的依據，其後果是治療師大概會和個案陷入表面互動的循環，因為回答一個批評問題，馬上就會出現第二個、第三個等等；最後，治療師往往會發現個案對玩具的批評大致都可以「成立」。既然玩具設備的確有瑕疵《案例七》，做出答應個案要更換玩具設備的結論當然也不會突兀！反過來說，治療師在接個案之前也應該養成檢查遊戲室玩具設備的習慣，以免妨礙個案將來遊戲的氣氛和心情。然而，即使是每次都更新玩具設備，遇到內心緊張不安的個案，他們還是會以各種不同的表現「內容」來展現他們的「歷程」，所以最重要的觀念還是要讓自己學習「內容」和「歷程」的觀念。
《案例五》
男生，三年級。看見遊戲室裡的一顆小球，拿在手上捏一捏，眼神沒有跟治療師接觸但是自言自語的說：「沒有氣了怎麼玩？」治療師說：「好可惜，跟你想的不一樣！」個案又繼續探索各種玩具，當與治療師有眼神接觸時，我都保持微笑的看著他。不久，他拿著玩具兵對著我說：「我們家的比較大，這裡的都好小！」我笑笑的說：「你覺得這裡和家裡不一樣！」再過一會兒，個案選擇黏土就自己玩起來了。
《案例六》
男生，二年級，是筆者督導的個案。遊戲裡面的小布袋戲台有點不穩，個案搖了一下說：「這怎麼玩？都快倒掉了！」治療師說：「你是不是有點緊張？」個案抬頭看了治療師一眼，不理睬的背對治療師坐了下來，然後就動也不動了好久。治療師杵在一旁也不知道該怎麼辦！
《案例七》
男生，二年級，是筆者督導的個案。他一進去遊戲室就「巡邏」，然後拿起一盒彩色筆打開盒蓋，將每一枝彩色筆都打開，拿起筆劃在手上，接著就說：「好爛！都沒有水了也不換掉，放在這裡幹麻？！」治療師回答：「不好意思，下次會注意！」個案又拿起一輛玩具挖土機，簡單操作一下又說：「這個也不靈活了，也該換掉。」治療師心裡想：「怎麼辦，總不能個案批評過的都要換新的吧？！」
(五)遊戲室規則何時呈現
筆者曾經督導過一位治療師，他一進遊戲室就一板一眼的開始講規則；其實，遊戲室裡面有多少規則都沒有關係，重要的是有了規則之後，萬一個案違背了規則怎麼辦？尤其是在重視和個案建立良好關係的起始階段，因為擔心要處理就可能會破壞到彼此的關係而不處理，那訂規則要幹嘛？另一方面，倘若完全不去處理，那這個規則也一樣沒有意義。筆者跟個案相處的一個很重要原則，就是不輕易開口要求孩子，但只要有所要求就一定強調要執行到底！所以歸根究底治療師應該要先問自己，我的遊戲室規則是什麼？我為什麼要訂這些規則？是否不同的個案都要遵守相同的規則，還是要有彈性地是個案狀況而定？若治療師覺得有道理的規則就繼續用，但若是沒有道理的規則，為什麼不把它拿掉呢？
基本上，規則訂得越多個案違背規則的機會就越多，治療師面對該如何處理的機會就越大；規則太多個案會不想玩《案例八》。譬如說：很多遊戲室都會有一條「要收拾玩具」的規則(參見後文「要不要收拾玩具」)；其實，遊戲治療的一個很重要精神，是在遊戲室的過程裡要讓孩子盡興的去表現自己，如果他想到等一下要收玩具，他就會懶得再去拿更多的玩具來玩，所以就會侷限自己的玩法的可能性。但是贊成要收玩具的人說，因為外在的環境規範之一都是要求小孩子要收玩具，所以遊戲室不能跟現實有矛盾產生。筆者個人認為只要治療師講得出理由，並且有很好的配套措施都可以去堅持自己的主張；例如筆者自己在進行遊戲治療時並不要求孩子收拾玩具，理由是前面所說的會限制孩子的表現。要求孩子收拾玩具，尤其是在強調建立關係的起始期階段，萬一如果孩子真的不收拾怎麼辦？所以一定要有配套措施，如果沒有後續處理的配套，那還不如沒有這條規則。因此筆者覺得為了避免讓治療師處在很尷尬又不曉得該怎麼辦的情況之下，寧願選擇「個人中心學派」的制定規則概念，亦即規則少(不得出現攻擊行為，不得破壞遊戲室內的器材，不得將遊戲室內的玩具帶走，以及要準時開始和結束治療時段)，且也不會事先宣布。等到孩子出現違背規則的行為之後，才會用「指出」(acknowledge)、「告知」(
