·论著·
散发型克-雅病的临床特点分析☆
吴萱*林艾羽*李智文*王志强*王柠*
☆国家临床重点专科建设项目经费资助（编号：-GJCZD）；福建省科技计划重点项目（编号：Y）
??福建医院神经内科（福州）
通信作者（Email：ningwang
mail.fjmu.edu.cn）克-雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD)是一种具有严重致残性、无法治愈的人类朊蛋白病。研究认为，该病为引起快速进展性痴呆（rapidlyprogressivedementias,RPDs)的常见原因[1]。克-雅病可分为散发型、遗传型、医源型及变异型，其中，以散发型克-雅病（sporadicCreutzfeldt-Jakobdisease,sCJD）最常见，约占85%[2]。CJD患者临床可表现为头晕、共济失调、锥体束征及锥体外系损害症状[3]。患者出现首发症状后多在两年内出现痴呆[1]。该病确诊需依据病理学检查，由于脑活检属有创性检查，同时存在医源性感染的风险，故确诊该病存在一定困难。因此，充分认识该病早期临床表现以及辅助检查，同时正确鉴别其他疾病，有助于对该病的及时防治。本研究对我院年1月至年9月收治的sCJD患者的临床资料进行分析及随访，对比相关研究，对其临床特点进行分析。
1资料与方法
1.1研究对象收集年1月至年9月福建医院收治的sCJD患者，对其进行门诊或电话随访。入组患者需符合Zerr等[4]年在WHO关于sCJD诊断标准上进行修改的新标准，即具有快速进展性痴呆症状，病史≤2年，并出现下述症状中的两项：①肌阵挛；②视觉和（或）小脑损害体征；③锥体系和（或）锥体外系症状；④无动性缄默。同时下述实验室检测中任一结果阳性：①特征性脑电图表现（周期性尖慢复合波）；②脑脊液14-3-3蛋白阳性；③MRI的DWI或FLAIR像上存在尾状核和/或壳核异常信号或两个以上皮质（颞叶-顶叶-枕叶）的异常高信号，并且常规检查未提示其他诊断。医院伦理委员会批准及患者或患者家属知情同意。
1.2研究方法详细记录患者的一般资料，包括性别、发病年龄、暴露因素，以及首发症状、典型临床表现出现的时间、颅脑MRI、脑电图、脑脊液一般检查、脑脊液14-3-3蛋白，对上述资料进行分析。
2结果
2.1一般情况共17例sCJD患者纳入研究，其中男性6例，女性11例，男:女为1:1.83，发病年龄为45-77岁，平均发病年龄为60±8.8岁。患者一般资料（见表1）。
2.2首发症状17例患者中，1例患者发病前2年有拔牙史，1例患者5年前有输血史，其余患者无明显接触史、进食生牛羊肉史等。首发症状主要表现为：行走不稳14例（82.4%）、记忆力下降11例（64.7%）、头晕7例（41.2%）、言语含糊4例（23.5%）、头痛2例（11.8%）、四肢无力1例（5.9%）、畏光1例（5.9%）。
2.3肌阵挛及无动性缄默随访过程中，14例患者出现肌阵挛，距离发病时间为0.5~12个月，平均（3.8±3.6）个月，出现率为82.4%；10例患者出现无动性缄默，距离发病时间为1~10个月，平均（4.6±3.1）个月。已死亡的12例患者中，10例出现肌阵挛，出现率为83.3%，距离发病时间为0.5~10个月，平均（3.3±3.1）个月；8例患者已出现无动性缄默，距离发病时间为1~8个月，平均3.7±2.7个月。
2.4辅助检查所有患者均完善颅脑MRI、脑电图检查。13例患者出现皮层“绸带征”，阳性率为76.5%；10例患者出现基底节异常信号，阳性率为58.8%；14例出现脑电图三相波，阳性率为82.4%。已死亡的12例患者中，9例患者出现“绸带征”，阳性率为75%；7例患者出现基底节异常信号，阳性率为58.3%；10例患者出现三相波，阳性率为83.3%。10例患者完善了脑脊液14-3-3蛋白检查，7例为阳性，阳性率为70%。已死亡患者中，6例完善了脑脊液14-3-3蛋白检查，4例患者为阳性，阳性率为66.7%。14例患者完善了脑脊液一般检查，其白细胞数为1~8×/L，均为正常范围，其中，仅2例患者的脑脊液蛋白轻度升高，其余脑脊液生化检查均为正常范围。辅助检查阳性率可见表2。
2.5结局在随访过程中，12例患者已死亡，出现首发症状至死亡的时间间隔为2~29个月，平均（12±7.7）个月。尚生存的5例患者目前距离发病时间分别为2个月、3个月、5个月、7个月、17个月。
3讨论
克-雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD)是一种由特殊的具有感染性朊蛋白（prionprotein,PrP）引起的人畜共患的中枢神经系统广泛变性疾病，其主要累及大脑皮质、基底节和脊髓等结构，因此又称为皮质-纹状体-脊髓变性或亚急性海绵状脑病。依据年WHO建议sCJD的诊断标准，具有快速进展性痴呆的患者，具有肌阵挛、视觉或小脑症状、锥体系或锥体外系损害表现、无动性缄默四项中的两项，同时合并典型脑电图或脑脊液14-3-3蛋白阳性，即可诊断为很可能sCJD[5]。年，Zerr等[4]在原标准很可能sCJD诊断的内容基础上增加了MRI影像学诊断依据，即DWI或FLAIR像上存在尾状核和壳核或两个以上皮质（颞叶-顶叶-枕叶）的异常高信号。
本研究中，多数患者为中老年人，发病前多无明确输血、生食肉类等暴露史，多数以行走不稳、记忆力减退为首发症状，已死亡的患者平均生存期为1年。
早期认为，脑电图对sCJD的诊断具有重大意义，其较特异表现为周期性尖慢复合波（PSD）。病程早期，患者多数仅显示为非特异性慢波；随着病程的进展，可出现双相波或三相波，逐渐变为双侧广泛同步发放的周期性三相波（图1），以0.5~2.5s的间隔重复出现，持续~ms。怀疑sCJD的患者需反复多次动态监测脑电图，方可提高PSD阳性率[6]。国内有文献报道PSD的敏感性为47.8%[7]，多次复查，敏感性可达90%[8]。本研究中，PSD阳性率为82.4%，在已死亡患者中的阳性率为83.3%，且在各项辅助检查中出现的几率最高。代谢性脑病、药物中毒性脑病、脑炎等疾病也可出现三相波，临床工作中需注意鉴别[16]。
脑脊液一般检查多无异常，主要用于鉴别其他颅内感染，但脑脊液14-3-3蛋白检验对于sCJD诊断具有重要价值，Zerr等[9]曾报道，在确诊sCJD患者中，脑脊液14-3-3蛋白的阳性率可达95.4%，在很可能sCJD患者中阳性率也达92.8%。然而，有学者对32例病理证实sCJD患者的脑脊液14-3-3蛋白进行检测，发现其阳性率仅有53%。而该项检查也可出现许多假阳性，如脑炎、脑梗死、一氧化碳中毒、多发性硬化患者，也可出现脑脊液14-3-3蛋白阳性[10]。本研究中，在17例拟诊sCJD患者中，脑脊液14-3-3蛋白的阳性率为70%，在已死亡患者中的阳性率为66.7%，与近期报道相仿。
近年来，颅脑MRI检查在sCJD诊断的地位逐渐提高，主要表现为DWI或FLAIR像异常信号，其特征性病变表现为基底节病变、大脑皮质病变、丘脑内侧病变（图2）。国外文献报道，颅脑MRI在sCJD患者中的敏感性及特异性高达70%~95%和80%~%[11-13]。国内张家堂等[14]回顾性研究13例sCJD患者的颅脑MRI，发现DWI异常信号对于sCJD诊断的敏感性为%，特异性为81.3%，高于脑电图PSD以及脑脊液14-3-3蛋白。但本研究中，颅脑MRIDWI像上皮层“绸带征”的阳性率仅为75%左右，尾状核和/或壳核异常信号的阳性率为58.8%。原因有可能为部分患者检查时间为病程晚期，神经元细胞脱失，胶质纤维增生，造成异常空泡减少，水分子细胞内隔室化效应减弱导致DWI异常信号消失[15]。
综上，本研究发现，sCJD患者多数为中老年发病；首发症状多为行走不稳、记忆力减退，无特异性；脑电图三相波及颅脑磁共振DWI像异常信号在sCJD患者中出现的几率较高，而脑脊液14-3-3蛋白的敏感性较低。sCJD是引起快速进展性痴呆的常见病因，症状出现后的生存期限约为平均1年。
参考文献
1.GESCHWINDMD,HAMANA,MILLERBL.Rapidlyprogressivedementia[J].StrokeMedicine，:-.
2.ROBERTC.BUCELLI,MD,BEAUM.ANCES.DiagnosisandEvaluationofaPatientwithRapidlyProgressiveDementia[J].MoMed，，(5):–.
3.MMIZOBUCHI，CTANAKA，KSAKO，etal.Correlationbetweenperiodicsharpwave如何治疗皮肤白癜风北京怎么治疗白癜风
