《精神病学》（级）
医院·承德医学院临床级黄奕乾
第一章绪论
1、精神障碍特征为认知、情绪、行为等方面改变，可伴痛苦体验和（或）功能损害
2、精神障碍病因学生物学、心理＆社会因素
第二章精神障碍症状学
1、感知觉障碍
①感觉
大脑对客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量＆气味等
②知觉在感觉基础上，大脑对事物各种不同属性进行整合，并结合以往经验而形成的整体印象
③内感性不适（体感异常）
躯体内部产生的不舒适＆难以忍受的异样感觉，如咽喉部堵塞感、胃肠扭转感、腹部气流上涌感等，可继发疑病观念；多见于疑病症、躯体化障碍、精神分裂症＆抑郁发作等
④幻觉没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的止血
I.幻听一种虚幻的听觉，即患者听到不存在的声音；精神科临床最常见的幻觉；其中言语性幻听最常见；可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听＆命令性幻听是精神分裂症的典型症状
II.幻视意识清晰状态出现幻视多见于精神分裂症；意识障碍时的幻视多见于器质性精神障碍的谵妄状态
III.内脏幻觉
患者身体内部某一部位/脏器虚幻的知觉体验；常与疑病妄想等伴随出现，多见于精神分裂症＆抑郁发作
IV.其他幻味、幻嗅、幻触
2、真性幻觉＆假性幻觉（区别）
①真性’
源于外部可观空间，通过感觉器官而获得的幻觉；内容就像感知外界真实事物一样生动鲜明，故患者常常述说是亲耳听到/亲眼看到的；患者对幻觉内容深信不疑，并作出相应情感＆行为反应
②假性‘
存在于自己主观空间内，不经感觉器官而获得的幻觉；内容模糊，不清晰/完整，故患者常描述为没有通过耳朵/眼睛，大脑内就隐约出现某种声音/影像；虽此类幻觉于一般知觉不同，但患者往往仍较肯定相信幻觉内容
3、功能性幻觉＆反射性幻觉（区别）
①功能性’
伴随现实刺激而出现，即当某种感觉器官处于功能活动状态时出现涉及该器官的幻觉，正常知觉＆幻觉并存；多见于精神分裂症
②反射性’
亦是伴随现实刺激出现的幻觉，但涉及两个不同感觉器官；即当某一器官处于功能活动状态时出现涉及另一器官的幻觉（听广播声音同时看到播音员人像站在面前）；多见于精神分裂
4、感知综合障碍
患者对客观事物整体属性可正确感知，但对某些个别属性（大小/形状/颜色/距离/空间位置）产生错误的感知；常见包括视物变形症、自知/时间/空间感知综合障碍、非真实感
5、思维形式障碍
①思维奔逸思维联想速度、数量＆转换↑；多见于躁狂发作
②思维迟缓思维联想速度＆数量↓、转换困难；多见于抑郁发作
③思维贫乏多见于精神分裂症、脑器质性精神障碍、精神发育迟缓
④思维散漫、思维破裂、语词杂拌（区别）
I.思维散漫
交谈时患者联想松弛，内容散漫，缺乏主题，话题转换缺乏必要联系；精神分裂症＆精神发育迟滞多见
II.思维破裂
患者言语/书写内容有结构完整的句子，但各句含义互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解
III.语词杂拌
言语支离破碎，句子结构不完整，成了一些不相干字词堆积；如询问患者姓名答“计算机、水中飞飞飞”
⑤思维不连贯
表现似语词杂拌，但产生背景不同，其实在意识障碍背景下出现的言语支离破碎＆杂乱无章状态，多见于谵妄状态
⑥强制性思维＆强迫思维（区别）
I.强制性思维
思维联想的自主性障碍；患者感到脑内涌现大量无现实意义，不属于自己的联想，是被外力强加的；这些联想常常突然出现＆消失，内容多变，多见于精神分裂症
II.强迫思维
患者脑中反复出现的某一概念/相同内容的思维，明知不合理＆没有必要，但又无法摆脱，常伴痛苦体验；表现为反复出现某些想法、强迫怀疑/回忆/对立思维/穷思竭虑；多见于强迫症/精神分裂症
III.强迫思维是自己的思想，往往同一内容思维反复持续出现；强制性思维则是外力强加的不属于自己的思想，内容变化多端，且突然出现＆消失
⑦其他思维中断、思维被夺＆插入、思维化声、语词新作、象征性思维、逻辑倒错性思维等
6、思维内容障碍·妄想定义＆特征
①主要表现为妄想——病态推理＆判断基础上形成的一种病理性歪曲信念
②特征
I.内容＆事实不符，缺乏客观现实基础，但患者仍坚信不疑
II.妄想内容涉及患者本人，且与个人有利害关系
III.妄想内容具有个体独特性，是个体的心理现象，并非集体信念
IV.妄想内容＆患者文化背景和经历有关，且通常有浓厚的时代色彩
③分类I.根据起源原发性’＆继发性’II.根据结构S性＆非S性’
7、注意障碍包括注意增强、注意减退、注意涣散、注意狭窄、注意转移
8、记忆障碍
①包括记忆增强、记忆减退、遗忘、虚构、错构
②虚构＆错构区别
I.虚构
遗忘基础上，患者以想象的，未曾亲身经历的事件来填补记忆的缺损；因虚构患者有严重记障，故虚构内容自己亦不能再记住，故其叙述内容常变，且易受暗示影响；多见于各种原因引起的痴呆＆慢性酒精中毒性精神障碍
II.错构
遗忘基础上，患者对过去所经历过事件，在发生的地点/情节，特别是在时间上出现错误的回忆，并坚信不疑；多见于各种原因引起的痴呆＆慢性酒精中毒性精神障碍
9、智能障碍
①☆精神发育迟滞＆痴呆（鉴别）
I.精神发育迟滞
先天/发育成熟以前（18岁前），因各种原因影响智能发育所致智力低下＆社会适应困难状态；随年龄增长智力水平可能提高，但仍远低于正常同龄人；影响因素包括遗传、感染、中毒、缺氧、脑外伤等
II.痴呆
智力发育成熟后，因各种原因损害原有智能所造成的智力↓状态；往往具脑器质性病变基础（脑外伤、颅脑感染、脑缺氧、脑血管病变等）；表现记忆/计算力/理解力/判断力/工作＆学习能力↓，后天获得的知识＆技能丧失等，严重时生活不能自理；老年性痴呆患者常伴有人格改变、情感淡漠、行为幼稚＆本能意向亢进等
②其他分类全面性痴呆、部分性痴呆、假性痴呆
10、定向力障碍
定向力指一个人对时间、地点、人物、自身状态的认识能力，定障’往往是意识障碍的一个重要标志
11、精神运动性抑制包括木僵、蜡样屈曲、缄默症、违拗症
12、自知力障碍
自知力又称领悟力/内省力，指患者对自己精神状态认识＆判断力；自知力障碍是重性精神障碍重要标志
13、常见精神疾病综合征
①紧张综合征患者全身肌张力↑，包括紧张性木僵＆紧张性兴奋两种状态
②☆遗忘综合征又称柯萨可夫综合征（Korsakoff’ssyndrome）；患者无意识障碍，智能相对完好，表现为近事记忆障碍，定向力障碍＆虚构
第七章精神分裂症＆其他精神病性障碍
1、精神分裂症
一组原因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍＆精神活动的不协调；一般无意识障碍＆明显的智能障碍，病程多迁延；患病率男女大致相等，多于15—55岁间起病
2、精神分裂症是中枢DA功能亢进，或由于DA受体↑导致对DA敏感性↑所致
3、临床表现
①前驱期情绪、认知、行为、对自我＆外界的感知改变
②☆显症期症状
I.阳性症状亦称瓦解症状幻觉、妄想、紊乱的言语＆行为
II.阴性症状意志减退＆快感缺乏（最常见）、情感迟钝、社交退缩、言语缺乏
III.其他焦虑＆抑郁症状、激越症状、定向、记忆＆智能、自知力
4、临床分型
①单纯型少见，疗效差
②青春型青年期起病，急/亚急性，以思维、情感、行为不协调/解体为主要临床表现
③紧张型紧张性兴奋＆木僵交替出现，亦可单独发生，木僵多见
④偏执型最多见，以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉，中年起病多，缓慢发展；尽早治疗预后较好
⑤其他未分化型、残留型、精神分裂症后抑郁
5、诊断
①症状特点思维鸣响/插入/被撤走/被广播、明确涉及躯体/四肢运动、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想、联想断裂/无关的挿入物导致言语不连贯/不中肯/语词新作、紧张性行为、阴性症状等
②病程特点病程多持续；既往有类似发作者对诊断有帮助；首次发作患者常要求在一个月或以上时期大部分时间存在上述部分症状
6、治疗＆康复·药物治疗
①一般原则系统规范，早期足量足疗程、个体化用药；小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量
②治疗程序＆时间
急性治疗期（4—6周）、巩固治疗期（6个月）、维持治疗期（首发缓慢起病者至少5年）
7、妄想性障碍
又称偏执性精神障碍，是一组病因未明，以S妄想为主要症状的精神病；若有幻觉则历时短暂且不突出，在不涉及妄想情况下，不表现明显精神异常
8、对临床表现以精神分裂症性症状为主，若持续时间≤1个月患者，应诊断为分裂样精神病
第八章心境障碍
1、①5-HT功能活动↓可能与抑郁发作有关，功能活动↑可能与躁狂发作有关
②NE功能活动↓可能与抑郁发作有关，功能活动↑可能与躁狂发作有关
2、典型病例常有晨重夜轻节律改变的特点
3、诊断
①诊断要点症状特征、病程特征（多为发作性病程）、躯体＆NS检查＆实验室检查（一般无阳性发现）
②诊断标准
I.抑郁发作
常具心境低落、兴趣＆愉快感丧失、精力不济/疲劳感等典型症状；其他常见症状包括集中注意＆注意能力↓、自我评价↓、自罪观念＆无价值感、认为前途暗淡悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲↓等；病程持续至少2周
II.躁狂发作
a.轻躁狂心境高涨/易激惹；活动↑/坐卧不宁、语量↑、注意集中困难/随境转移、睡眠需要↓、性功↑、轻度挥霍/行为轻率/不负责任、社交活动↑/过分亲昵
b.躁狂发作活动＆言语↑、意念飘忽/思维奔逸的主观体验、注意力不集中/随境转移、自我评价过高/夸大、睡眠需要↓、鲁莽行为、性欲亢进
第九章N症性障碍
1、共同特征
①发病常于社会心理因素有关②患者常具某种个性特征③症状没有相应的器质性病变作基础
④一般没有明显/持续的精神病性症状⑤一般自知力完整，感到痛苦，有治疗要求
2、惊恐障碍
突发不可预测、反复出现的强烈的惊恐体验，亦称急性焦虑障碍；随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为
3、恐惧症广场恐惧症、社交焦虑障碍、特定恐惧
4、广泛性焦虑障碍
以焦虑为主要临床表现的精神障碍；包括精神性焦虑、躯体性焦虑、自主N功能紊乱等临床表现；其他症状还包括疲劳抑郁、强迫恐惧、惊恐发作＆人格解体等
5、强迫障碍强迫观念、强迫动作＆行为
6、N衰弱
长期紧张压力下出现精神易兴奋＆脑力易疲乏，常伴情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等
第十二章应激相关障碍
1、主要包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍三大类
2、急性应激障碍（ASD）
①概念又称急性应激反应，是指以急剧严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（数min/数h内）发病；表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性，或者为精神运动性抑制/木僵
②治疗及时就近、简洁、紧扣重点；首选心理治疗；心理治疗首选认知行为治疗（CBT）
3、创伤后应激障碍（PTSD）
①概念因受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现＆长期持续的精神障碍
②临床表现
I.闯入性再体验创伤性体验的反复重现是PTSD最常见＆最具特征性症状
II.警觉性↑过度警觉，惊跳反应↑，注意力不集中，易激惹＆焦虑情绪、躯体不适症状
III.回避创伤性事件后，患者对与创伤有关的食物采取持续回避态度
4、适应障碍
明显生活/环境变化时产生的短期＆轻度烦恼状态＆情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但不出现精神病性症状
第十六章儿童少年期精神障碍
1、儿童少年期行为＆情绪障碍临床表现
注意障碍、活动过多＆冲动、学习困难、神经＆精神发育异常
第十七章躯体治疗
1、精神药物分类（按临床作用特点）
抗精神病’、抗抑郁’、心境稳定剂/抗躁狂药物、抗焦虑药物、其他
2、抗精神病药物作用机制
①DA受体阻断作用——主要阻断D2-R
中脑边缘通路——抗幻觉妄想等抗精神病作用有关；中脑皮质通路——药源性阴性症状＆抑郁有关；黑质纹状体通路——锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节漏斗通路——催乳素水平↑导致的副作用有关
②其他5-羟色胺受体阻断作用、肾上腺素受体阻断作用、胆碱受体阻断作用、组胺受体阻断作用
3、临床应用
①药物选择
主要取决于副作用的差别；第一代药物锥体外系反应多见，第二代药物中部分药物体重增加更为突出
②急性期治疗
症状较轻者，常采用逐渐加量法，一般1周内逐步加至有效治疗剂量；一般有效治疗剂量2—4周后可开始改善，多数患者4—8周症状可得到充分缓解
待病情充分缓解至少6个月后，再以每6个月减1/5的速率缓慢减至维持剂量，最终利培酮维持剂量不低于2mg/d（治疗剂量2—6mg/d）
没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用；抗胆碱能药物可促进＆加重迟发性运动障碍（TD），应避免使用
4、☆不良反应＆处理
①锥体外系反应——肌张力高，齿轮样强直
急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症、TD
②其他CNS不良反应
恶性综合征、癫痫发作
③自主N不良反应
体位性低血压在治疗头几天最为常见，氯丙嗪肌内注射时最易出现；严重病例应输液并给予去甲肾’、间羟胺等升压；禁用肾上腺素
④代谢内分泌不良反应、精神方面不良反应、QT间期延长＆心源性猝死、过量中毒
⑤其他不良反应肝功能异常、变态反应、日光性皮炎、粒C缺乏等
5、☆抗抑郁药物
①☆选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
☆氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰
②5-羟色胺＆去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀
③去甲肾上腺素＆DA再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮
④选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）瑞波西汀
6、心境稳定剂
①治疗急性病例时，血锂浓度宜为0.6—1.2mmol/L；＞1.4mmol/L易产生中毒反应；维持治疗量为治疗量的一半，保持血锂浓度为0.4—0.8mmol/L；躁狂首次发作治愈后一般可不用维持治疗
②锂中毒先兆呕吐腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清＆意障等；应即刻检测血锂浓度，若＞1.4mmol/L时应减量；临床症状严重应立即停止锂盐治疗
③锂中毒症状共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清、意识模糊，重者昏迷死亡等
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爱常常喜乐赞赏
