精神分裂症诊断的进展
医院罗小年
说明
此篇文章不属于科普文章，但是很多读者反映迫切想了解关于精神分裂症的诊断知识，故发布此文，疾病诊断是很专业严谨的，需全面考虑，请大家不要断章取义，不要盲目贴标签，病人医院就诊
现代精神病学是在二十世纪初开始逐渐建立的。这种建立的标志是给各种精神障碍进行分类，精神分裂症是最常见的严重精神障碍，对精神分裂症的科学诊断认识是二十世纪初开始的。年，德国精神病学家Kraepelin提出了"早发性痴呆"的诊断名称，认为这些精神障碍发病年龄早，预后差。年，德国精神病学家Bleuler提出了精神分裂症的诊断名称以取代早发性痴呆，Bleuler认为这类患者的结局不是痴呆，而是不协调的精神异常状态，这些状态导致患者的人格发生分裂，因此命名为精神分裂症。Bleuler认为精神分裂症的主要临床表现是联想障碍、情感淡漠、意志缺乏和自闭症，这些症状后来被认为是精神分裂症的阴性症状。二十世纪三十年代，精神病学家Schneider提出了精神分裂症的十一个首级症状对精神分裂症的不同认识，严重影响了对精神分裂症的研究和治疗。年，美国精神病学会公布了《美国精神障碍诊断与统计手册（第三版）》（DSM-III），这是第一个有操作性诊断标准的精神障碍分类。以后，又分别在年和年公布了《手册》的第三版修订版和第四版（DSM-IV）。在DSM-III到DSM-IV的修订期间，国际卫生组织也正在着手修订《国际疾病分类（第九版）》，年正式公布了《国际疾病分类（第十版）》（ICD-10），ICD-10第五章精神与行为障碍的修订与美国DSM-IV的修订相互影响和借鉴，但两者也有许多区别。例如，DSM-IV精神障碍诊断标准包括四个方面：1症状学标准；2病程标准；3严重程度标准；4排除标准。ICD-10关于精神障碍的诊断没有严重程度标准。
下面分别介绍ICD-10和DSM-IV中精神分裂症的诊断标准。
ICD-10
关于精神分裂症诊断标准的表述
精神分裂性障碍以基本的和特征性的思维和知觉障碍、情感不恰当或迟钝为总体特点。通常意识清晰，智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。本症影响到使正常人保持个体性、统一性和自我定向体验的最基本功能受累。患者常感到其最深层的思维、情感和行为被他人所洞悉或共享，由此可产生解释性妄想，认为自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影响自己的思维和行为。患者可视他(或她)自己为所发生一切事件的表象。幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可评论患者的行为和思维。知觉障碍常为其他形式，颜色或声音可过分鲜明或改变了性质，平常事物的无关特征显得比整个客体或处境还重要。疾病早期还常出现困惑感，往往使患者相信日常处境具有专门针对自己的特殊的、常为凶险的意义。在典型的精神分裂症性思维障碍中，其一整体概念的外围和无关特征被放到了首要位置(它们在正常导向的精神活动中受到抑制)，用于替代那些与处境相关的和恰当的特征。因思维变得模糊、省略及隐晦，其言语表达令人不可理解。思潮断裂和无关的插入语频繁出现，被某些外部力量撤走。心境的特点是肤浅、反复无常或不协调。矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、违拗或木僵或出现紧张症。起病可为急性，伴严重的行为紊乱；亦可为潜隐性，伴逐渐发展的古怪观念和行为。本症的病程同样有很大的变异，慢性或衰退并非不可避免。部分病例的转归是痊愈或近乎痊愈，在不同文化和人群中其比例可能不同。两性的患病率大致相等，但女性起病较晚。虽然无法分辨出标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例如：
(1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播。
(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的影响观念、被控制或被动妄想，妄想性知觉。
(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉。
(4)出现与文化不相称、且根本无实现可能的持续性妄想。如自认已具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流等想法。
(5)伴有转瞬即逝的或充分形成的无情感内容的妄想或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月或每日均出现的任何感官的幻觉。
(6)思潮断裂或出现无关的插入语，导致言语不连贯或不中肯或语词新作。
(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势或腊样屈曲、违拗、缄默及木僵。
(8)阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会性退缩及社会功能下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
总之，诊断精神分裂症通常要求在1个月或以上的大部分时间内确实存在属于上述(1)～(4)项中至少一项(如不甚明确常需两个或多个症状)或(5)～(8)项中出现至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足1个月的状况(无论是否经过治疗)应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。
回顾疾病过程时可发现在精神病性症状出现之前数周或数月，有一明显的前驱期，表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣，并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于难以计算起病时间，1个月的病程标准仅适用于上述特征性症状，而不适用于任何前驱的非精神病期。如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期，则不应诊为精神分裂症。在癫痫或其他脑病时所发生的类似障碍应考虑在F06.2编码的诊断，而由药物所致者应按编码F1x.5的诊断处理。
DSM-IV
关于精神分裂症的诊断标准
1.下列特征性症状两项或两项以上，持续1个月(若经有效治疗，可不足1个
月)。
1)妄想。
2)幻觉。
3)言语紊乱(如频繁言语离题或不连贯)。
4)行为显著紊乱或紧张症。
5)阴性症状如情感淡漠，思维贫乏或意志减退。注：症状若具下列特征，仅一项亦符合标准：怪异的妄想；幻听内容为持续评论患者的思想或行为；两个或两个以上的声音互相争论。
2、社会-职业功能缺损：
在疾病发作后的很长一段时间中有一种或一种以上的社会职业功能如工作、人际关系或自我照顾等明显较发病前差(若在儿童期或青春期发病则不能达到同年龄的学习水准)。
3、病程：
临床紊乱征象至少持续6个月。这6个月中至少有1个月的症状符合(1)项标准(经有效治疗可不足1个月)，还可包括前驱症状或残留症状。在这期间，临床症状主要以阴性症状为主，或者为两项或两项以上的不太典型的(1)类症状，如怪异的念头、不寻常的感觉体验等。
4、需排除：分裂情感障碍和心境障碍。对分裂情感障碍和伴有精神病性症状的心境障碍进行鉴别的要点如下：
1)无抑郁、躁狂或混合状态与标准(1)项中的症状共存。
2)若在发作期出现心境障碍，其持续时间应较精神病性症状短。
5、需排除物质滥用及普通药物所引致的反常心理状态，即精神障碍不是由于物质滥用或普通药物对躯体的生理影响所致。
6、与广泛性发育障碍的关系。如果是孤独症或其他广泛性发育障碍的患者，只有在持续出现幻觉妄想超过1个月的情况下方能再做精神分裂症的诊断。
CCMD-3关于精神分裂症的诊断标准
年，中华医学会精神科分会制定了《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》CCMD-3。
1、症状标准：
至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：
1)反复出现的言语性幻听；
2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、思维贫乏或思维内容贫乏；
3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；
4)被动、被控制或被洞悉体验；
5)原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想；
6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作；
7)情感倒错或明显的情感淡漠；
8)紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；
9)明显的意志减退或缺乏。
2、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
3、病程标准：
1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。
4、排除标准：
排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。以上三种精神分裂症的诊断标准，有许多相似的内容。绝大多数精神分裂症的患者同时满足以上三种诊断标准。CCMD-3的症状标准类似ICD-10，却有类似DSM-IV的严重程度标准，DSM-IV的症状标准相对简单。这些诊断标准都有很好的可操作性，容易被临床医生掌握。现在，在精神科临床中，不了解精神分裂症诊断标准是难以开展工作的。诊断标准的制定，还为精神分裂症流行病学研究提供了科学的可比较的依据。
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