一位67岁的健康男性在头部第一次撞到墙后就诊。抵达时格拉斯哥昏迷评分为11分，但很快恶化为分。
CT血管造影和诊断性血管造影显示近端基底动脉（BA）闭塞，伴有邻近的斜坡纵向骨折（图1、A至C和2）。
MRI显示桥脑和小脑梗死（图1D）。
这些发现提示邻近的斜坡骨折可能会导致BA卡压。临床上，患者的检查发现，病情逐渐演变成有目的的垂直眼球运动的锁定状态。
斜坡骨折在头部外伤中很少见，发生率0.6%。斜坡骨折引起的后循环卡压虽然也不常见，但通常是一个不良的预测因素。
图1：脑CT血管造影和MRI
（A-C）CT血管造影显示斜坡骨折（黑色箭头），（A）左椎动脉血流（白色箭头），（B）近端基底动脉不显示，（C）基底动脉远端重建（白色箭头）。（D）磁共振弥散加权成像显示急性脑干梗死。
图2：诊断性脑血管造影
（A）无顺行和（B）部分基底动脉逆行充盈（黑色箭头）。
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延伸阅读：
闭锁综合征(locked-insyndrome,LIS)又称去传出状态,系脑桥基底部病变所致,是临床上不太常见的一种特殊意识状态,死亡率高,早期常被误诊,如能早期确诊并治疗,则可大大提高患者生存率。目前影像学检查则成为诊断LIS早期诊断最重要的手段,现将本院诊断的2例LIS患者早期影像学表现报告如下并加以讨论,以提高对本病的诊断及鉴别诊断的水平。
例1女,1岁。晨起小便后出现完全不能发音,四肢不能挪动,坐立困难。于发病16h入本院。主要体征:神志清楚,言语不能。双侧压眶反应差,双侧咬肌、颞肌无力,双侧鼓腮不能,双侧角膜反射存在,下颌反射未引出。示齿、发音不能,张口受限。双侧转头耸肩无力,伸舌不能。双侧肢体痛觉刺激患者均出现痛苦表情。双上肢肌力0级,双下肢肌力1~2级,双上肢肌张力减弱,双下肢肌张力增高。
医院CT平扫未见异常,发病16h入本院行MRI平扫显示桥脑腹侧片状DWI高信号,T2FLair高信号,考虑为急性梗死,右侧椎动脉末段及基底动脉T1WI较高信号,T2WI无流空信号,考虑基底动脉闭塞。急诊DSA显示右侧椎动脉V1段闭塞,溶栓治疗后未见闭塞血管开通,发病0h头颅CT平扫报告未见异常,但回顾性阅片(图1)发现基底动脉高密度,CT值为6HU(脑CT值为2HU)。MRA示右侧椎动脉末段及基底动脉闭塞。临床诊断为脑梗死致LIS。患者经溶栓及对症治疗症状改善不明显,出院时仍不能言语,伴强哭、强笑,较易张口,伸舌不出,四肢稍能抬起,留置导尿、鼻饲管。
例2(图2~6)男,77岁。2年前无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息后稍缓解,与转头、体位无明显关系。年MRA显示基底动脉狭窄约0%~50%,颈部至颅底CTA测量基底动脉近段管径细直径2.5mm,远端粗.8mm(狭窄率4.%)。
4年7月12日10:00突发头晕伴行走不稳,11:45急诊CT未见颅内出血,基底动脉密度稍高,CT值41HU(脑组织1HU)。14:0行MRI+MRA示:脑桥右腹侧DWI稍高信号,T2Flair稍高信号,T1WI基底动脉高信号,T2WI基底动脉流空信号消失,但桥脑内未见异常信号,基底动脉和左侧椎动脉末端不显影。17:00时头晕加重,右侧肢体无力,不能言语,仅以眼球示意。体检:运动性失语,右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级;四肢肌张力增高,四肢腱反射活跃,双侧病理征阳性。17:40复查DWI:桥脑右腹侧小片状高信号,新发左腹侧出现大片DWI高信号。急行溶栓后15min开始好转,出院时语言功能完全恢复,四肢肌力5级,肌张力适中。
讨论LIS是Plum和Posner于年首先提出,后经研究证实多系双侧桥脑基底部病变所致,单侧桥脑基底部病变在临床上不出现本征。LIS病因主要为基底动脉闭塞所致的桥脑梗死,其次由某些疾病引起神经细胞损伤尤其是髓鞘的破坏,另外还有药物中毒,被蛇咬伤等。患者表现为不能讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,可有双侧病理反射。本组例1患者因基底动脉急性血栓所致,但患者年仅1岁,考虑可能为来源不明的栓子有关。例2患者则因为基底动脉硬化逐渐闭塞所致。需强调指出:LIS并非一成不变,而是随着病变范围的变化而变化,有时仅是一过性表现。本组例2患者先为右侧脑桥急性梗死后再发左侧脑桥超急性梗死,病情逐渐加重。
LIS早期影像学表现:LIS的病因不同,早期影像学表现少而缺乏特点,CT平扫可见基底动脉高密度征,本组2例CT值均超过40HU,例1更为明显,特异性高,但因直接征象少,后颅窝伪影多,通常不被重视,例2亦可见基底动脉内高密度,但2例三次CT报告均被忽略,提示我们遇到基底动脉高密度影时,务必结合临床除外LIS。CT的优点是扫描快速、简便易行,排除脑干出血仍有意义。
目前MRI扫描已成为诊断LIS首选影像学检查,尤其是急性隐匿性脑干梗死,其DWI可以在发病2h内显示异常,准确率达%[1],本组2例患者发病早期DWI上均呈明显高信号。与CT相比,MRI可以从多方位、多参数显示病变部位的大小、位置、信号特点,并且不受后颅窝伪影干扰。MRA则作为一种无创简便且清晰的血管成像技术,可作为脑血管病变的有效筛查手段。
CTA不仅能够清晰的显示血管病变,排除MRA因血流异常造成的假阳性,还可有效地评估血管周围情况[2],在发病早期即可准确显示血管梗死部位及程度,但由于需引入外源性对比剂和技术原因,临床应用上不如MRA更为普及。
DSA作为诊断血管病变的金标准,但因是有创检查且具有一定的辐射,目前已经更多被用作治疗手段。
图2～6为例2患者图像，图2为年5月CTA。图～5为双侧脑桥进行性梗死。图6溶栓后梗死部位扩散信号明显降低
LIS鉴别诊断:患者眼球水平运动保持正常是LIS最显著的特征。早期影像学检查则以DWI最为关键,尤其是在出现脑桥基底部双侧高信号时首先考虑脑桥梗死致LIS,结合MRA观察基底动脉是否闭塞,为诊断提供更加准确的依据,CT平扫显示基底动脉高密度应重视排除LIS可能。另外,本病尚需与昏迷、无动性缄默症及去皮质综合征相鉴别,除了临床表现不同外,LIS的脑电图检查以α和快θ节律为主[],对声光、疼痛刺激有反应。
总之,LIS的诊断主要依靠临床特征而确定,但由于患者早期症状差异较大,所以影像学检查对疾病早期诊断极为关键。CT平扫常因缺乏对本病的认识、后颅窝骨骼伪影干扰或动脉粥样硬化所致的钙化而被忽略,医院应首选MRI,在溶栓时间窗内明确诊断可获较好的预后。
参考文献[1]?KimSJ,RyooS,BangOY,etal.Perfusion-weightedMRIasapredictorofclinicalout
